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D375 카르시노이드종양 보험금 손해사정 사례

theapple 2022-12-05 10:49:26 조회수 196

 

카르시노이드 종양 (Carcinoid Tumor)는 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor), 

한자어로 유암종(類癌種) 모두 같은 종양을 의미합니다.

 

대장내시경 검사후 암진단비 분쟁이되는 대표적 질병이 

대장점막내암과 직장 카르시노이드종양 입니다. 

 

사람의 대장은 소장이 끝나는 충수에서부터 맹장, 결장, 직장, 항문 총 5개로 구분이 되는데,  

충수와 직장에서 카르시노이드 종양이 가장 많이 발견된다고 합니다.

 


 

 

대장에서 발생한 카르시노이드종양은 KCD 질병분류 기호로 

경계성종양(D375) 또는 대장암(C20)의 두가지 형태로 코딩이 되는데 

D375 이든 C20이든 암진단비 청구시 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.

 

KCD 질병분류 코딩 지침에 따라 종양의 세포분열 1등급에서 3등급으로 구분하는데, 

1등급은 경계성종양(D375), 2~3등급은 C20으로 질병코드를 부여하고 있습니다.

 


 

 

그러나 1등급인 경계성종양(D375)의 경우에도 가입시기에 따라 

경계성종양이 아닌 일반암진단비 보험금을 지급해야 하는 경우도 있는데, 

일부 보험회사는 소액암 진단비 보험금만 지급하는 경우도 종종있어 주의가 필요합니다.

 

대장내시경을 통해 발견된 종양이 병리검사결과 신경내분비 종양이 확인되어 

진료의뢰서에 D375로 진단된 후 추가로 수술적 치료가 필요해서 상급병원에 입원하여 

 

종양 절제수술을 받고 C20 대장암 진단을 받았지만 

가입한 보험회사에서는 최초에 진단된 D375로만 판단하여 소액암 진단비를 지급하였습니다.

 


 

 

보험회사에서 정한 암의 정의는 KCD 표준질병사인분류의 기준에 따라 제작을 하였는데, 

그 기준을 어떻게 적용할지에 대해서는 약관이 변경되면서 약간씩 다르게 해석이되어 적용되어 왔습니다.

 

특히 2008년 4월이전의 약관에서는 향후 KCD (당시3차)가 개정이되어 

추가가 되는 경우에 대해서 추가로 포함하여 인정하는 취지로 설명이 기재되어 있습니다.

 

 "제4차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 

약관에서 정하는 질병이 있는 경우는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다."

 


 

 

따라서, 가입한 당시에는 암으로 인정되지 않던 질병도 KCD의 개정에 따라 

암으로 포함된 경우에는 추가로 암진단비를 보상받을 수 있도록 했는데요. 

 

문제는 반대로 가입당시에는 암이었는데 개정으로 암이 아닌 

상피내암이나 경계성종양으로 등급이 내려간 질병에 대해서는 

어떻게 적용할 것인지에 대해서는 해석이 달라서 분쟁이 되었습니다.

 

보험약관 해석의 원칙중 작성자불이익의 원칙도 이러한 판단에서 

많은 영향을 미치기도 했다고 볼 수 있겠습니다.

 


 

 

"제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 

피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다."

 

그러나 현재는 이 조항에 의해서 질병의 진단이 된 시점의 KCD 질병분류 기준에 따라 

보험금 지급을 결정한다고 내용을 분명하게 하고 있습니다.

 

"진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 

보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 

질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다."

 

또한, 질병의 진단이후 KCD 질병분류 개정으로 지급기준이 변경된다고 하더라도 

과거의 질병을 소급하여 인정하지 않는다는 내용도 포함되어 있습니다.

 

따라서, 향후에는 이러한 가입시기에 따른 보험금 지급여부에 대한 분쟁은 발생하지 않을 것으로 보입니다. 

 


 

 

암진단 시점과 보험가입 시점의 약관 내용에 따라 보험금 지급 가능성이

많이 달라질 수 있기 때문에 암진단비 보험금 청구는 

전문가도 매우 신중하게 검토하고 어려워하는 영역입니다.

 

더애플 손해사정은 암진단비 손해사정 전문지식과 오랜 노하우로 

고객이 보험금을 정당하게 수령할 수 있도록 도와드리는 독립 손해사정 회사 입니다. 

 



 

 

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