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뇌졸중진단비 보험금 손해사정 사례

admin 2022-06-27 09:56:52 조회수 161

 

뇌졸중(腦卒中)은 뇌기능의 장애가 상당 기간 이상 지속되는 것으로, 

한의학에서는 뇌졸중을 ‘중풍(中風)’ 또는 ‘풍(風)’이라고 부르기도 합니다.

 

뇌졸중은 뇌혈관이 막혀서 발생하는 뇌경색(허혈성 뇌졸중)과 

뇌혈관의 파열로 인해 발생하는 뇌출혈(출혈성 뇌졸중)을 모두 포함하고 있습니다.

 


 

 

아래의 진단서는 집에서 지내다가 갑자기 좌측 팔과 다리에 힘이 빠지는 위약감이 발생하여 

마침 옆에 있는 친구의 도움으로 응급실에 내원하여 검사결과 

I66 (뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착) 진단을 받았습니다.

 

뇌줄중 진단을 받기위해 MRI 와 CT를 촬영한 결과 

미세한 뇌졸중 소견과 좌측 위약감도 경미한 편이라 

뇌졸중 진단비 청구시 보험사와의 분쟁이 예상되어 

더애플손해사정과 상담후 손해사정 의뢰가 되었습니다.

 


 

 

진단서와 의무기록지 및 영상CD의 검토를 마치고 

주치의 면담을 통해 소견을 확인한 한 결과 협착의 정도가 50% 수준이고 

이로 인해 신경학적 결손 증상이 있음을 추가로 확인하였습니다.

 

약관상 뇌졸중 진단비는 보험가입후 1년이 지난후 진단받았을 때 전액을 보상하며,

1년 미만인 경우에는 50%만 보상하게 됩니다. 

암 진단비 처럼 보험가입 후 90일 면책기간을 두지는 않습니다.

 


 

 

진단비를 지급하는 기준은 진단서의 내용만을 근거로 하는 것이 아니고, 

3가지 요건을 충족한 진단인 경우에 한하여 지급하도록 하고 있어요.

 

3가지 요건은 병력+ 신경학적 검진 + 

정밀검사 (CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등) 입니다.

 


 

 

뇌졸중으로 인정되는 질병대상은 아래의 6가지 입니다.

I60 (지주막하 출혈)

I61 (뇌내출혈)

I62 (기타 비외상성 두개내 출혈)

I63 (뇌경색증)

I65 (뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착)

I66 (뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착)

 

이중에 I60, I61, I62는 뇌출혈에 해당되어 

뇌출혈 진단비로 가입되어 있는 경우에도 보상이 가능합니다. 

 


 

 

그렇다면 여기에 포함되지 않는 I64는 무엇일까요?

KCD 한국표준질병분류 코드를 보면

I64 (출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중)이라고 나옵니다. 

 

즉 출혈이나 경색이 확인되지 않는 뇌졸중을 말하는 것으로 

보험약관에서 말하는 검사상에서 확인이 되지 않지만 

뇌졸중 증상을 보이는 경우 진단하는 것으로 보여집니다.

 


 

 

고객분은 주치의가 I66으로 진단서를 발행하였지만 

보험사는 쉽게 인정하지 않고 다른 병원에 의료자문이나 동시감정을 주장하여 

분쟁이되기도 했지만 잘 마무리되어 가입된 보험금 전액이 지급되었습니다.

 


 

 

 

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