안녕하세요, 더애플손해사정법인입니다.

오늘은 '직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물' 진단으로 인해 보험사에 보험금을 청구했으나 

암진단비 지급을 거절 당하는 경우에 대해 알아보려 합니다. 

?사실 일반 환자분들의 입장에서 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이라는 말은 

평소에 좀처럼 접하기 어려운 말입니다. 

하물며 잘 알려져 있는 암도 다른말로 악성종양 정도까지는 많이 들어봤지만 

'악성신생물' 이란 말은 또 생소하게 느껴지실 것입니다.

직장의 행동양식 불명 또는 미상의신생물은 일단 직장암과는 다른 진단입니다. 

이해하기 쉽도록 조금 풀어서 말하자면 '직장에서 발견된 종양의 행동양식이 불분명하고 알 수 없는 신생물'

이라고 하여 '경계성종양'으로 분류되는 종양을 말하는 것입니다.

이 진단을 받은 후 보험금을 청구하면 대부분 보험사에서는 암이 아니라며 

당연히 암보험금이 아닌 소액암으로 지급하는 경우가 많습니다.

좀 더 세부적으로 본다면 직장의 신경내분비종양, 직장의 카르시노이드종양, 직장의 유암종 등이 

악성암과 경계성종양을 두고 지급분쟁이 발생하고 있으며 

보험사에서는 일반적으로 종양의 크기나 염색체, grade 등 조직검사결과의 내용을 근거로 

악성종양과 경계성종양을 구분하고 있습니다.

그러나 개인별로 가입한 보험 상품의 암 진단과 관련한 기준의 차이가 있고 

국내나 국외에서도 병리학적 암진단에 대한 이견이 존재하기 때문에 꼼꼼히 확인해보는 것이 필요합니다.

직장유암종의 경우 종양이 1cm 미만의 경우에는 내시경을 이용한 국소 절제로 치료가 가능하며

 
1cm ~ 2cm 이면서 림프절 전이가 없다면 근육층 침범 유무를 확인한 후 절제를 할 수 있습니다.

 
종양의 크기가 2cm가 넘어가면서 근육층 및 림프절을 침범한 경우라면 근치적 수술을 진행해야 합니다.

 
보통 보험사에서는 1cm 미만의 종양에 대해서는 암으로 인정하지 않고 경계성종양으로 구분하여
 

소액암 보험금을 지급하는 경우가 많습니다.

직장에서 발생하는 신경내분비종양(유암종)은 비교적 예후가 좋은 것이 사실이지만 

WHO와 AJCC 및 한국표준질병사분류에서는 다른 장기로 전이될 가능성이 있는 악성 종양으로 구분하고 있습니다.

 
실제 1cm 미만의 직장 신경내분비종양이 다른 림프절이나 장기로 전이된 사례도 있기 때문에

 
단순히 종양의 크기가 작다고 하여 무조건 안심할 수 만은 없는 것이 사실입니다.

"그럼에도 불구하고 보험사에서는 일반암 보험금을 지급할 수는 없다고 주장하고 있습니다."

보험약관이나 의학적 지식이 충분치 않은 일반인의 입장에서는 보험사의 일방적인 통보라고 느껴져도

 
어쩔 수 없이 따르게 되는 경우가 많으며 

설령 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로
 

경계성종양 진단이 아닌 일반암(C20) 진단을 받았다고 하더라도 

보험사 측에서 자체적인 의료자문을 통해 진단코드를 D37.5로 변경하여 

암보험금의 일부(10~20%)만을 지급하는 경우도 많습니다.

1. 직장의 유암종(D375) 

2. 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D375) 

3. 직장의 카르시노이드 종양(D375) 

4. 직장의 신경내분비종양(D375) 

5. 직장의 양성신생물(D128) 

6. 직장의 악성신생물(C20)

 
상기의 진단을 받으시고 보험금 청구 전 분쟁이 걱정되시거나 이미 보험금을 청구했지만 

보험사로부터 암진단비를 지급할 수 없다는 답변을 받으셨다면 그냥 포기하시기 전에 

우선 전문가와 상담을 통해 정말 일반암으로 보상을 받을 수는 없는 케이스에 해당하는 것이 맞는지 

정확히 확인해보시기 바랍니다. 

암으로 인정할 수 있는 범위에 들어가는지 아닌지에 대한 기준이 정립되어 있지 않은 상황에서

 
의학적/법률적 지식을 바탕으로 근거자료를 마련해 보험사에 대응한다는 것은 생각처럼 쉽지 않습니다.

 
보험사 내부에선 정확히 어떤 기준으로 보험금 지급여부를 결정하는지도 잘 알지 못하는 입장에서

 
어떤 근거자료를 준비해야 하는지 조차 알기가 어렵습니다.

?

더애플손해사정법인은 보험사에서 10년 이상 근무한 경험을 갖춘 베테랑 보상전문가들이 모여 

일하고 있는 회사로 보험사 내부 사정을 누구보다 잘 알고 있습니다.

그동안의 오랜 경험을 바탕으로 직장의 행동양식 불명 또는 미상의신생물 진단으로 인한 

일반암 진단비 거절 문제 또한 얼마든지 해결이 가능합니다. 

보험금 청구와 관련하여 곤란한 상황을 겪고 계시거나
 

궁금한 점이 있으시다면 언제든 편안하게 문의주시기 바랍니다.

?

대표전화 1544-4132

전문상담 010-8649-1469