상해와 질병이 서로 복합적으로 작용하여 사고가 발생한 경우에는 

상해보험금에서 질병으로 기여한 만큼을 공제하는 것이 맞을까요? 

아니면 상해보험금 전액을 다 지급하는 것이 맞을까요?

첫번째 사례 : 말기암 환자가 자가용 차량을 운전하다가 

교통사고로 척추가 골절되어 치료받다가 사망한 경우에는 상해사망일까, 

아니면 질병사망일까?

두번째 사례 : 기저질환이 있는 고령의 노인이 요양원에서 걸어가다가 

미끄러져 넘어져 고관절이 골절되어 치료를 받다가 사망한 경우 상해사망일까, 

아니면 질병사망일까? 

보험사고를 판단함에 있어서 이론적으로는 사고와 

그 결과로 생긴 손해간에 상당 인과관계 여부를 판단하게 됩니다.

즉, 사고와 사망간에 상당한 인과관계가 있는지를 살펴보게 되는 것이지요.

상당인과관계에 대하여 네이버 지식백과를 검색해보면

아래와 같은 내용을 볼  수 있습니다.

"법률상 인과관계에 관한 학설의 대립이 많았는데, 

독일에서 제창된 상당인과관계의 이론이 평범하면서도 포괄적으로 무난하여 

학계의 지지를 받아 통설이 되었다. 

일본과 한국에 있어서도 형법상 및 민법상의 통설 ·판례가 되어 있다. 

그러나 상당인과관계의 범위를 행위자를 표준으로 하여 결정할 것인가 

또는 일반인(보통인 ·평균인)을 표준으로 하여 결정할 것인가에 관하여, 

주관적 상당인과관계설과 객관적 상당인과관계설 및 

절충적 상당인과관계설로 나누어져 있다." 

우리가 가입한 보험은 장기간을 보장받는 보험으로 어린이부터 노인까지 

누구든 피보험자가 될 수 있고, 건강할때 가입하더라도 

환자가 된 경우에도 피보험자가 될 수도 있습니다.

따라서, 상당인과관계를설을 적용할 때 보통인이나 평균인을 적용하는 

객관적 상당인과관계설을 적용하면 피보험자가 노인이나 환자인 경우에는 

불이익을 받을 수 밖에 없습니다. 

그래서 일반적으로 행위자(즉, 피보험자)를 표준으로 하는 

주관적 상당 인과관계설을 적용하는 것이 타당하게 받아들여 지고 있습니다.

따라서, 피보험자가 환자 또는 노인이라 하더라도 

발생한 사고가 피보험자가 사망에 이를만한 정도의 외상이었다면 

기왕증의 기여도를 적용하지 않고 상해사망을 인정해야 합니다.

그러나 과거에는 약관에 질병 등의 기왕증을 고려하여 

상해에 기여한 정도를 공제하도록 규정한 조항들이 있어서 

보험회사에서 보험금을 지급할 때 삭감해서 지급 해왔습니다.

이후, 2010년부터 보험약관이 개정되면서 기왕증을 공제하는 조항이 삭제되었고 

이제는 상당 인과관계만 인정된다면 보험금 전액을 지급해야 하는데, 

아직도 여러가지 이유로 기왕증을 적용하여 보험금을 공제하거나 

부지급하는 사례들도 발생하고 있습니다.

상당인과관계를 판단하는 것이 주관적인 부분이라 검토하는 실무자에 따라 

다양한 결과가 나올수 있기 때문입니다. 

이런 문제로 인하여 보험계약자와 보험회사간에 

보험금 청구 분쟁이 많이 발생하고 있는데요. 

이와 관련한 대법원의 입장은 아래와 같습니다.

[대법원 2007.10.11 선고 2006다 42610 판결]

"상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고 우연한 외래의 사고로 인하여 

신체에 손상을 입은 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 

일반적으로 외래의 사고 이외에 피보험자의 질병 기타 기왕증이 공동 원인이 되어 

상해에 영향을 미친 경우에도 사고로 인한 상해와 그 결과인 사망이나 

후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험 계약 체결시 약정한 대로 

보험금을 지급할 의무가 발생하고, 

다만 보험약관에 계약 체결 전에 이미 존재한 신체장해, 질병의 영향에 따라 

상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 

지급하기로 하는 내용이 있는 경우에 한하여 그 약관조항에 따라 

피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고의 발생 또는 확대에 기여하였다는 

사유를 들어 보험금을 감액할 수 있음." 

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읽어보면 지극히 당연하고 객관적이지만 이 개념을 실무에 적용해서 

검토해보면 또다시 어렵고 서로의 생각이 분분하게 엇갈리기도 합니다.

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더애플손해사정은 10년이상 보험회사에서 손해사정 보험금 지급심사 실무를 해온 

전문가들이 운영하는 전문 독립손해사정 회사입니다.

우리는 사망보험금에 대한 많은 노하우와 경험으로 보험소비자의 소중한 보험금을 

지켜드리기위해 최선을 다하고 있습니다. 

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