안녕하세요.

저희 어머님께서 재작년 05월에 양 슬관절 퇴생성 관절염 진단으로 양쪽무릎 근위경골골절술을 받으시고 수술비를 지급받았습니다. 그리고 작년 5월경에 당시 체내고정물을 제거하는 수술 및 활막절제술을 받으셨습니다. 이후 수술비에 대한 청구를 하였으나 삼성생명측에서 당시 현장조사 실시하였습니다. 해당 결과는 다음과 같은 이유로 수술비 부지급이라는 결과를 받았습니다. 

1. 체내고정물 제거는 수술비 부지급대상(금속물제거술은 연속된 수술로 보아 추가 지급은 면책?)

2. 활막절제술은 제3의료자문결과 타 진단(약관보장하지않는진단)으로 인한 수술해당으로 부지급대상

1. 계약내용

-삼성생명/여성시대/19.08.06계약/수술급여금(여성만성질환) 수술 1회당 =500만원

2. 해당 약관내용

1)여성만성질환 정의 및 진단확정

-해당약관 여성만성질환분류표 => 양슬관절 퇴행성관절염 해당

2)보험금의 지급사유 (수술부분발췌)

-피보험자가 보험기간 중 여성만성질환 치료를 직접목적으로 하여 수술 받았을 때 : 수술급여금을 지급

-피보험자가 동시에 2종류이상의 수술을 받은 경우에는 1회의 수술급여금만을 지급

*해당약관은 발정술, 내고정물제거술 등을 별도로 제외한다는 내용이 없습니다.

3. 문의 내용

1. 무릎 내 금속물 제거술에 대한 수술급여금을 지급 받을 수 있을지 궁금합니다. 기존 보험분쟁사례중 유사한 사례가 있는데 (제2016-5호 / 무지외반증 내고정물 제거술 직접적 목적 수술해당 여부) 해당 분쟁에서는 결과가 지급하라고 나왔으나 현재 삼성생명  소송중으로 결과가 나오지않았습니다.

2. 수술받은 병원의 진단서 및 수술 기록지 상 수술전후 진단이 양쪽 무릎퇴행성관절염이며 이에 대한 수술명으로 활막절제슬(synovectomy)이 명시되어있는데, 보험사가 제3의료자문으로 (수술 기록 등을 토대로) 해당 수술이 타진단(약관상부지급 진단)으로 해석하여 부지급하는것에 대해 적정한지 궁금합니다.

3. 기존에 양쪽 무릎 근위경골절제술을 받았을 때 수술급여금이 1회만 나왔습니다. 혹시 양쪽 무릎을 동시에 수술하긴 하였으나 각각 좌우 부위가 다르므로 이를 각각으로 보아 2회 수술급여금을 받아야하는건 아닌지 궁금합니다. 

해당 내용과 관계하여 보험금 지급 가능성이 있을 경우 의뢰드리고 싶으니 상담 부탁드립니다