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치매 신경계 정신행동 후유장해 손해사정 사례

theapple 2024-07-01 10:42:06 조회수 81

 

뇌의 지능 ·의지 ·기억 등 기능이 심각하게 저하되어 일상생활을 정상적으로 할 수 없게되는 

질병상태를 치매(dementia)라고 합니다.

 

보험약관에서 말하는 치매의 질병분류 기호는 F00~F03 F05.1로 정의되어 있습니다. 

 


 

 

치매는 수많은 원인질환이 있다고 알려져 있는데

우리나라에서 가장 많은 치매는 알츠하이머, 혈관성 치매, 루이소체/파킨슨병 

등의 순이라고 합니다

(보건복지부 2012)

 

치매의 종류 중 기타의 부류에는 사고로 뇌를 다쳐 발생하는 외상성 치매도 포함되어 있겠네요.

 


 

 

초기에 치매 여부를 판단하기위해 하는 기초 치매검사를 하는데 간이 정신상태 검사 

MMSE(Mini Mental State Examination) 검사로 설문지를 통해 

지남력, 기억력, 주의력, 언어 등의 항목을 물어보고 30점 만점으로 평가하여 

기본적인 치매 여부를 먼저 확인하게 됩니다.

 


 

 

치매의 최종 확정진단은 CDR 검사 (Clinical Dementia Rating)를 토대로 

치매의 정도를 0~5점까지 단계로 등급을 판단하게 되는데요.


6개항목 (기억력, 지남력, 판단및문제해결, 사회활동, 가정생활및취미, 개인관리)의 행동을 

관찰하여 신경외과 전문의가 진단 합니다.

 

각 항목의 평가를 해서 복합점수로 0점부터 5점까지 등급으로 치매의 정도를 평가합니다. 

 

 

개인보험 후우장해에서 CDR 검사결과에 따라 후유장해 보험금 지급율이 정해지게 됩니다.

 

CDR 5점 극심한치매는 100%, 4점 심한치매는 80%, 3점 뚜렷한 치매는 60%, 

2점 약간의 치매는 40%의 지급율이 적용됩니다.

 

일반적으로 치매는 시간이 경과하면서 지속적으로 악화되는 경향이 있는데

최초에 2점 약간의 치매로 40%의 보험금을 받은 후 증상이 악화되어 

상위 등급의 점수를 받으면 추가로 차액의 보험금을 청구하여 받을 수 도 있습니다.

 

다만, 말기로 갈 수록 사망의 위험이 높아지기 때문에 사망한 후에는 

후유장해보험금 청구하기가 곤란해 질 수 있기 때문에 

진단과 청구시기를 잘 고려해야겠습니다.

 


 

 

개인보험에서 치매의 진단은 임상적 증상 + 뇌영상검사 (CT MRI, SPECT )로 합니다.

 

뇌영상검사는 MRI 검사에서 회백질에 이상이 발견된다던가 PET에서 뇌 포도당 대사 감소가 

보인다던가 SPECT에서 뇌혈류 흐름에 이상이 확인되는 등의 결과를 말합니다.

 

또한, 증상과 영상으로 확인된 치매라 하더라도 지속적으로 18개월 이상 치료를 한 후 

CDR 검사로 장해 정도를 평가해야 합니다.


, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 

6개월간 지속적인 치료 후 평가합니다.

 


 

 

아래의 사례는 뇌경색과 외상성 뇌출혈로 치매가 발생하여 치료받다가 

CDR 검사 후 후유장해 청구를 한 환자분의 CASE 입니다.

 

환자분의 최초 MMSE 검사 점수는 9, CDR 점수는 3점이었고 치료 중 치매가 심해져서 

누워만 있어야 하는 와상상태에 있었습니다.

 

이 환자분의 CDR 점수는 3점으로 60% 후유장해 지급율의 등급이지만 

와상 상태로 일상생활 행동장해 (ADLs)로 평가하면 

100% 후유장해로 청구하여 보험금을 받을 수 있었습니다.

 


 

 

더애플손해사정 법인은 보험회사에서 오랜동안 손해사정 실무를 하고 나온 

전문가들로만 구성되어 있으며

보험회사에 고용되지 않고 소비자를 위해 일하는 독립손해사정 회사입니다.

 

 

사망, 후유장해, , 뇌졸중, 심근경색, 배상책임 등 

전문분야별 노하우와 풍부한 경험을 보유하고,

 

보험계약자의 소중한 보험금을 지켜드리기 위해 

항상 최고의 서비스를 제공하고자 노력하고 있습니다.

 


 

 

 

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