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질병사망 보험금 손해사정 사례

theapple 2024-06-03 15:41:05 조회수 82

 

 

질병사망보험금 청구에 필요한 사망진단서 준비는?

 

 

안녕하세요. 더애플손해사정입니다. ^^

오늘은 질병사망보험금 청구할 때 사망진단서 준비와 해석방법을 알아보겠습니다.

 

보험에서 보장하는 사망은 크게 2가지로 구분하는데 손해보험은 상해사망과 질병사망으로 구분하고,

생명보험은 재해사망과 일반사망으로 구분합니다.

 

손해보험의 상해사망과 생명보험의 재해사망이 유사하고,

 

질병사망과 일반사망이 유사한 성격이지만 완전하게 동일하지는 않습니다.

 

 

 

오늘 알려드릴 질병사망 보험금은 보험기간중에 질병으로 
사망한 경우에 사망보험금을 지급하는것을 요건으로 합니다.

 

 

이때 해석에서 의문이 될 수 있는 유형을 살펴보겠습니다.

1. 보험기간중에 발생한 질병으로 보험기간중에 사망한 경우만 되는지?

2. 보험기간 이전에 발생한 질병으로 보험기간중에 사망해도 되는지?

3. 보험기간중에 발생한 질병으로 보험기간 종료후에 사망해도 되는지?

 

이에 대한 해석은 약관의 내용에 따라 다르게 해석될 수 있기 때문에

약관의 보상하는 손해 (보험금의 지급사유)에 기재된 문구를 잘 확인해야 합니다.

 

예시의 보험약관에는 "보험기간 중 질병으로 사망한 경우"로 하기 때문에 해석의 내용으로는

위의 유형 1, 2 둘다 해당될 수 있겠다고 해석할 수 있겠지만,

 

 

보험회사에서는 1번만 해당되는 것으로 해석할 가능성이 높다고 하겠습니다.

 

 

 

사망을 증명하는 서류는 두가지가 있는데 사망진단서와 사체검안서가 있습니다.

 

사망진단서는 사망시에 사망자를 진찰한 의사가 작성한 것이고,

사체검안서는 사망 후에 사체를 검안한 의사가 작성한 것입니다.

 

사망보험금을 청구하기 위해 기본적으로 필요한 서류가 사망진단서와 사체검안서 입니다.

 

사망진단서 또는 사체검안서에는 망인의 인적사항과 사망일시, 사망장소, 사망원인,

사망의 종류, 사고의 종류, 의도성 여부 등의 정보가 담겨져 있습니다.

 

참고로 사람이 사망하면 사망신고를 해야 하는데 사망자와 동거하는 친족이

사망사실을 안 날로부터 1개월 이내에 해야 하며,

 

사망증명서를 지참하고 망인의 등록기준지 또는 신고인의 주소지나 현재지의 시()·읍·면의 사무소

또는 사망지·매장지 또는 화장지에서도 할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

사망진단서와 사체검안서는 제목만 다를 뿐 그 내용의 구성은 동일합니다.

 

사망진단서에서 유의할 사항들 몇가지를 살펴보겠습니다.

 

사망의 원인

사망원인은 가,,,라의 순으로 되어 각각의 원인을 밑에서부터 기재하도록 합니다.

 

예를들어 "직장의 천공으로 복막염이 발생하여 사망", "당뇨로 만성신부전이 발생하고

다기능부전으로 진행되어 심폐정지로 사망" 등으로 사망의 원인을 기술하게 됩니다.

 

따라서 사망진단서에 기재된 사망의 원인을 보면 상해나 재해인지 질병인지의 여부를 알게되어

사망보험금 청구를 판단해볼 수 있겠습니다.

 

간혹 사망의 원인을 미상으로 기재한 사체검안서를 보기도 하는데

이 경우에는 그 사망이 재해나 상해인지 또는 질병인지의 여부는 주변 정황과 부검 등을 통해

 

추가적인 확인을 한 후 결정해야 하기때문에 면밀한 검토가 필요하기도 합니다.

 

 

 

사망의 종류

 

병사, 외인사, 기타 및 불상 으로 구분하는데 질병사망은 병사, 상해나 재해사망은 외인사로 선택되는것이 일반적입니다.

 

사고의 종류

운수(교통), 중독, 추락, 익사, 화재, 기타 로 구분하는데, 외인사의 경우 이중 하나를 선택합니다.

 

의도성여부

비의도적 사고, 자살, 타살, 미상 으로 구분하는데,

외인사의 경우 단순사고인지 자살이나 타살인지 등을 선택합니다.

 

사망진단서나 사체검안서를 작성하는 사람이 의사이고 의사는 사고현장을 확인하거나

사고의 내용을 명확하게 알고 있지 않은 경우가 많기 때문에

사망의 종류나 사고의 종류, 의도성 여부에 체크를 하지 않거나 기타, 미상 등으로

 

모호하게 체크하는 경우가 많이 있습니다.

 

 

 

일반적으로 질병사망이나 일반사망을 청구할 때 보험회사가 구체적으로 어떤 질병으로 사망했는지와

 

질병명을 명확하게 확인하지는 않습니다.

 

따라서, 질병사망보험금을 청구할 때 질병명과 발병일까지 보험금청구인이

반드시 입증해야하는 경우는 잘 없습니다.

다만, 보험가입후 경과기간이 길지 않은 경우 질병으로 사망하면 보험가입전에 발생한 질병으로 인한

사망인지 여부도 문제가 될 수 있습니다.

 

특히 보험가입후 3년이내에 사망하는 경우 보험가입전 알릴의무(고지의무)에 의해

질문한 내용중 사망과 인과관계가 있는 사항을 고지하지 않은 경우에는

보험금지급이 거절되는 가능성이 매우 높아지게 됩니다.

 

직접적으로 사망과 관련이 없는 질병이나 고지사항도 인과관계가 조금이라도 있으면

부지급이 되는 경우도 있으니 매우 신중해야 합니다.

 

그외에 사망보험금 청구에 추가로 필요한 서류는

망인을 기준을 발행된 기본증명서, 재적등본, 혼인관계증명서 등이 필요할 수 있으며

사망신고 후 사망여부가 기재된 내용으로 제출해야 합니다.

 

참고로 관공서에서 발급받은 서류는 그 유효한 기간이 3개월이므로

발급 후 3개월이내에 제출해야만 그 효력을 인정받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

더애플손해사정은 지난 2004년부터 보험소비자와 계약자를 위해 일하는 

독립손해사정 법인으로 길을 걸어왔습니다.

 

더애플손해사정의 모든 직원들은 10년이상 대형보험회사에서 보험금 지급업무를 

직접 수행했던 경험과 지식을 갖추고 있습니다.

국내 최고의 노하우와 전문 자격을 기반으로 최상의 손해사정 서비스를 제공하고 있습니다.

 

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