본문 바로가기 주메뉴 바로가기

더애플 웹진

  • 보상사례
  • 고객센터 1544-4132
  • 더애플 공식블로그 바로가기

더애플 웹진

HOME > 더애플 웹진 > 보상사례

 

경증,중등도,중증치매 보험금 손해사정 사례

theapple 2024-04-22 09:27:02 조회수 235

 

약관에서 정하는 치매(Dementia)는 

 

1. 뇌(腦) 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입고,

 

2. 정상적으로 성숙한 뇌가 기질성장해에 의해서 파괴되었기 때문에 

한번 획득한 지능이 지속적으로 또는 전반적으로 저하되는 경우를 말합니다.

 

치매의 종류는 알츠하이머, 혈관성치매, 루이체, 파킨슨 등이 있으며, 

상해로 뇌가 손상되어 생기는 외상성치매도 있습니다.

치매의 진단코드는 F00~F03, F05.1, G30의 6가지로 표의 내용과 같습니다.

 


 

 

치매가 의심될때 치매 여부를 판단하는 기초검사를 먼저 시행하기도 하는데 

기초치매검사 MMSE(Mini Mental State Examination)를 통해 치매가 확인될 때 

그 정도를 정밀하게 확인하는 CDR 검사를 시행합니다.

 

CDR(Clinical Dementia Rating)은 치매를 확정 진단하는 검사방법으로 

정신과나 신경정신과 전문의가 기억, 인지, 판단 등 6가지 유형에 대해서 

이상여부를 측정하여 진단하는 방식입니다.

 


 

 

CDR 검사 결과는 점수로 평가하는데 정상(0점)~말기(5점)까지로 다음과 같이 구분합니다.

0점, 0.5점 정상, 1점 경증, 2점 중등, 3점 중증, 4점 심한, 5점 말기

 

그래서 일부 보험에서는 CDR 1점은 경증치매진단비, CDR 2점은 중등도치매진단비, 

CDR 3점이상은 중증치매진단비 등으로 단계를 구분하여 보험금을 지급하기도 합니다.

 


 

 

치매진단비 보험금 청구시 유의하실 내용들

 

1. 뇌의 기질적 변화나 손상 + 치매관련 증상 

 

  - 약관에서 인정되는 진단은 "병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 

신체진찰과 신경계진찰, 신경심리검사, 일상생활능력평가, 검사실검사, 

뇌영상검사 등 종합적인 평가를 기초로 정합니다.

 

- 영상검사 등을 통해서 뇌의 기질적 변화 또는 뇌의 손상이 확인이 되면 좋습니다.

약관에서는 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매의 소견이 확인되지 않았다 하더라도 

다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 「경증이상 치매상태」를 진단할 수있도록 하고는 있습니다

 


 

 

2. (일반적으로) 질병으로 인한 치매는 1년이후, 상해로 인한 치매는 즉시 보장

 

- 대부분의 치매가 질병으로 인한 노화로 발생하기 때문에 

보험가입한 날로부터 1년이 지난날에 치매진단비의 보장이 가능합니다.

 

- 1년 경과여부를 판단하는 기준은 확정진단일이기 때문에 

1년이 약간 못미친다면 진단시기를 조절해볼 필요도 있습니다.

 

- 보험계약 중간에 보험료 미납으로 실효가 된 경우에는 계약부활 후 다시 1년이 지나야 합니다.

 

3. 치매상태가 90일이상 계속 유지되어야 함

 

- 치매가 진단 확정된 날로부터 개선되지 않고 90일이상 치매상태가 유지되어야 합니다. 

만약, 기간중에 치매정도가 개선이되거나 나빠지게 된다면 다시 검사를 통해 측정을 하고 

다시 90일의 기간동안 관찰하여 확정을 해야 합니다.

 


 

 

4. 진단비는 1회만 지급

 

 - 치매진단비는 보험기간중 1회만 지급되고 보험금이 지급된 후 담보는 소멸합니다.

 

- 만약, 계약일로부터 1년이내에 치매가 확정진단되면 보험금 지급이 안되고, 

담보는 무효가 되며 납입한 보험료 원금을 돌려받게 됩니다.

 

5. 치매는 질병후유장해로도 보상받을 수 있습니다.

 

- 치매진단비와 달리 질병후유장해는 치매확정 후 18개월 이상 유지되어야 합니다.

 - CDR 2점 약간의치매로 40% 

 - CDR 3점 뚜렷한치매로 60%

 - CDR 4점은 심한치매로 80% 

 

 - CDR 5점은 극심한치매로 100%의 후유장해 보험금을 받습니다.

 

- 만약 CDR 2점에서 40%의 보험금을 받은 후 치매가 더 악화되어 CDR 3점이 된다면 

차액에 해당하는 20%의 보험금을 더 받을 수 있습니다.

 


 

 

6. 지정대리청구인 제도를 활용할 수 있습니다.

 

- 특히 치매에 걸린 환자는 보험금청구를 직접 할 수 가 없기 때문에 

돌보는 가족이 챙겨야 하는 경우가 많습니다. 

그래서 미리 피보험자를 대신해서 보험금을 청구할 수 있는 가족중 한명을 지정할 수 있는데 

그 지정된 사람을 지정대리청구인이라고 합니다.

 

살아가면서 암이나 뇌졸중, 심근경색을 무서워 하지만 무사히 잘지내다가 노년이 되면 

가장 두려워하는 질병이 치매라고 합니다. 

 

치매를 전문으로 보장하는 보험이 개발된것은 오래되지 않아 

전문적인 손해사정 절차가 확립된 것도 아닙니다. 

그래서 치매진단비에 대한 손해사정 분쟁도 자주 발생하고 있습니다.

 

더애플손해사정은 보험회사에서 치매관련 진단비와 질병후유장해 손해사정업무를 

직접 수행한 전문가들이 모여 함께 일하는 독립손해사정 회사 입니다.

 

고객님의 소중한 보험금을 지켜드리기위해 항상 최선을 다하는 

더애플손해사정에서 여러분의 보험금 고민을 해결하시기 바랍니다.

 

 


 

 

암진단비 뇌질환진단비 심질환진단비 사망보험금 직업고지통지의무 추간판탈출증 질병상해 소득보상자금 상하지 후유장애 보험관련정보 실효증사고