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C77’ 일반암 해당 여부 손해사정 사례

theapple 2023-07-24 11:44:07 조회수 748

 

2011년 이후로 보험상품에 대한 지급기준이 

전체적으로 변경된 사항들이 있습니다

 

오늘 이시간에는 변경된 사항 중 논란이 많이 되고 있는

'갑상선암 임파선전이'에 대해 알아보고자 합니다.

 

 

우선 진단에 따라 부여 가능한 질병분류번호에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

갑상선암과 임파선 전이암 갑상선암에 부여할 수 있는 진단코드는 

'C73'이며, 임파선으로 전이된 경우에는 'C77'를 추가적으로 진단할 수 있습니다.

 

불과 얼마전까지만 하더라도 보험회사에서는 

전이암에 'C77'코드를 부여하는 것 자체가 부당하다는 주장을 펼치기도 하였는데요.

 

이와 관련한 문제는 이미 법원에서 깔끔하게 정리를 한 상황이라 

코드와 관련한 문제는 발생하지 않는답니다.

 


 

 

암진단비와 관련한 문제는 역시 보험약관 규정에서 시작되는데요

보험가입자의 입장에서는 보험가입당시에 암으로 진단이 되면 

암진단 특약보험금 전부를 지급받을 수 있을 것으로 기대하고 가입하게 됩니다.

 

보험약관에 규정된 '악성신생물' 분류표에도 분명히 'C77'코드가 명시되어 있는 것을 

확인할 수 있습니다.

 

하지만, 여기까지가 전부가 아닌데요.?

 

??

 

일반적으로 2011년 4월부터는 갑상선암(C73)이 소액암으로 분류되어 있습니다

이 내용은 보험증권에 명시되어 있기 때문에 

일반적인 가입자도 인지하고 보험가입을 하게 되는데요.

 

문제는갑상선암에서 임파선으로 전이되어 'C77'코드가 부여된 경우라 할 수 있습니다

상기 내용에서 보는 바와 같이 'C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물()의 경우 

일차성 악성신생물()이 확인되는 경우에는 

원발부위(최초 발생한 부위)를 기준'으로 지급을 하겠다는 내용입니다.

 

쉽게 설명하자면전이된 암에 부여되는 질병분류코드를 받은 경우에는 

처음에 발생한 종양을 기준으로 보험금 산정을 하겠다는 의미인데요

 

결국 갑상선암이 소액암으로 분류되어 있으니 

암진단비의 10~20%만 보장이 된다는 것입니다.

 


 

 

상기와 같은 진단서를 발급 받더라도 20114월 이후에 가입한 보험계약이라면

암진단비가 지급되지 않습니다.

 

경험상 별도의 설명없이 가입금액의 10~20%에 

해당하는 보험금만을 서면으로 지급할 것입니다.

 

이런 보상결과를 납득하는 보험가입자도 있겠지만

그렇지 않은 보험가입자도 분명히 상당할거라 생각되네요.?

 


 

 

이 종양에 대한 보험분쟁은 조직검사결과가 사실 큰 의미가 없습니다

림프로 전이된 종양의 경우는 조직검사결과에 명확히 명시가 되기 때문인데요.

 

이보다 더 중요한 내용은 결국 보험가입자가 이런 중요한 내용을 

보험가입당시에 인지한 것이 아닌 보험금 청구과정에서 알게 된다는 사실입니다.

 

 

이미 2011년 이후 판매된 보험계약은 '작성자 불이익 원칙'에 

관한 문제로 인해 문제점이 발생하였고

 

금융감독원에서도 암보험 약관을 개정해서 보험가입자의 불만을 

원천적으로 해소하라는 권고를 내리기도 했지만

 

이에 대한 후속조치가 미흡한 것이 사실이었습니다.

 

보험회사들이 약관해석의 기본원칙인 '작성자불이익 원칙'을 져버리고

민원을 제기하는 보험가입자의 주장에만 귀를 기울이다보니 

선량한 다수의 피해자가 발생하기도 하였습니다.

 

원발암을 기준으로 하여 보험금을 지급한다는 내용은

'중요한 내용'에 해당되고 보험회사는 보험가입자에게 

반드시 이러한 내용을 설명하여야 계약의 내용으로 주장할 수 있을 것입니다.?

 


C77로 진단된 경우 보험가입자가 이러한 내용을 설명 받았는지 
여부에 대한 입증에 문제가 남게 됩니다.

 

보험회사에서는 모집인 설명, 상품설명서상 관련내용 

명시, 전화를 통한 보험계약이라면 전화안내 내용이 입증되어야 할 것입니다.

 

보험가입자 입장에서도 설명듣지 못했다는 사실을 입증할 수 있어야 하는데요

이런 입증과정이 생각보다 쉽지가 않고, 관련 규정에 대한 명확한 이해가 동반되어야 

설득력 있는 주장으로 받아들여질 수 있을 것입니다.

 

현재까지도 관련된 보험분쟁은 해결되지 않은 상황이고

보험회사마다 다른 처리지침을 가지고 보상업무를 수행하고 있습니다.

 

준비되지 않은 보험금 청구는 결과를 보장할 수 없으니 

정확한 내용 이해가 더 필요하거나 손해사정사의 전문적인 도움이 필요하다면 

상담을 통해 해결책을 찾으시길 바라겠습니다.?

 

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