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보험금 청구 의료자문 손해사정 사례

admin 2022-10-31 09:39:45 조회수 284

 

사망, 후유장해, 암, 뇌출혈, 심근경색 등 보험금 지급시 확정진단을 요건으로 하는 

고액 담보에서는 피보험자가 제출한 진단서의 내용만으로 

보험금을 바로 지급하는 경우는 많지 않습니다.

 

그래서 보험회사에서는 이러한 담보의 보험금이 청구되면 

진단의 적정성을 검토하기 위해 다양한 방법으로 조사를 하는데요.

 

병원챠트 분석, 주치의 소견서, 의료자문, 동시감정 등을 통하여 

재확인하는 절차를 하기도 합니다.

 


 

 

이러한 방법들 중 보험회사가 가장 선호하는 방법이라고 할 수 있는데, 

 

이중 의료자문은 자문의사에게 서류만 보내서 판단하기 때문에 

절차가 간단하고 보험회사가 기존에 오랫동안 해온 의료자문 경험을 토대로 

보험회사에 유리하게 판단하는 성향의 의사들을 알고 있기 때문입니다.

 

원칙적으로는 피보험자와 보험회사가 정하도록 하고 있지만, 

의료와 관련한 지식과 경험이 부족한 환자로서는 

 

보험회사에서 권하는 병원과 의사 중에 선택하게 되기 때문에 

정보의 불균형으로 피보험자는 절대적으로 불리할 수 밖에 없습니다.     

 

현재의 보험약관에서는 거의 모든 청구담보에 대해서 시행할 수 있도록 정하고 있지만, 

불과 몇년전만 하더라도 후유장해의 경우에만 정한 경우도 있고 

아예 그 규정이 없는 경우도 있습니다.

 


 

 

일반적으로 약관에 정의된 내용은 다음과 같습니다.

 

"피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 보험금지급사유에 대해 

합의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 

그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 

 

제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 

보험금지급사유 판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다"

 

약관의 내용으로 보았을 때 요건은...

1. 보험금지급사유에 합의가 안되었을 때 

2. 피보험자와 보험회사가 서로 동의하여

3. 종합병원 전문의에 의견에 따를 수 있다.

4. 소요되는 의료비용은 보험회사가 전액 부담

 


 

 

이렇게 제3자의 전문의에 의견을 따르기로 하여 검토하는 동안의 지연된 기간에 대해서는 

차후 보험금지급할 때 받게되는 지연이자도 지급하지 않도록 하기 때문에 

큰 금액은 아니지만 피보험자 입장에서는 아무런 도움도 안되는 제도가 되겠네요

 

따라서, 과거의 약관과 최근의 약관에 정한 내용이 조금씩 다릅니다. 

 

손해보험의 어떤 보험은 후유장해에 대해서만 할 수 있도록 한 경우도 있고, 

최근의 보험약관은 모든 담보에 대해서 할 수 있도록 되어 있기도 하기 때문에 

자문을 해야 할 경우 약관에 해당하는 규정이 있는지 확인해볼 필요가 있습니다.

 

현재 실무적으로는 암, 뇌출혈, 심근경색 진단비 등에서 

많은 의료자문이 행해지고 있는 실정인데요.

 

이제는 그 정도가 지나치게 많아 일부 보험회사에서 모든 청구건에 대해서 

지침으로 정해서 강제적으로 시행하게 할 정도입니다.

 


 

 

주치의가 발행한 진단서와 진단을 위해 시행한 각종 진찰과 검사의 자료가 있음에도 불구하고 

제3의 전문의에게 의료자문을 무조건 요구하는 것은 부당한 것이며 

약관의 취지에도 맞지 않는다고 볼 수 있습니다. 

 

의료자문을 하려면 환자의 의료정보가 다른 의사에게 전달되어야 하기 때문에 

반드시 별도의 개인정보 활용동의를 받아야 합니다.

 

따라서 환자의 동의없이 하는 것은 불법이므로 보험회사가 임의로 할 수 는 없으니 

동의없이 몰래 할거라는 걱정은 안해도 됩니다.

 

이러한 제약 때문에 일부 보험회사는 회사직원으로 의사를 고용하여 

유사한 방법으로 검토를 하기도 합니다. 

 

회사에 고용된 의사가 작성한 의견서는 보험회사와 이해관계가 있기 때문에 

공정한 것으로 인정할 수 없습니다.

 

고액의 보험금 청구건 (예를 들어 사망, 후유장해, 암, 뇌출혈, 심근경색, CI 등)이 

전체 보험금 청구건에 1%정도 될 것임을 감안하면 

고액 청구건은 거의 대부분 의료자문을 한다고 볼 수 있는 것입니다.?

 


 

 


 

 

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