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보험사 제3자 동시감정 손해사정 사례

theapple 2022-10-17 10:13:01 조회수 290

 

사망이나, 후유장해, 암 등 고액의 보험금을 청구하면 

주치의 선생님이 발행한 진단서만으로 보험금을 지급하지 않고 

다른 병원의 의사에게 진단의 타당성을 확인하는 절차를 거치는 경우가 있습니다.

 

이때 많이 이용하는 방법이 의료자문과 동시감정이 있는데요.

 

의료자문은 진단서와 의무기록 등 자료를 제공하고 

서면으로 회신을 받는 방법이고,

 

동시감정은 자료와 함께 환자가 직접 감정의사를 만나서 

자료의 검토외에 별도의 진료나 검사를 통해서 새로운 진단을 받는 방법입니다.

 

그래서 동시감정은 의료자문보다 더 정확하고 객관적일 수 있다고 알려져 있습니다.

 


 

 

그러나 동시감정을 하려면 환자가 진료예약을 해서 직접 움직여야하고 

별도의 진찰이나 검사를 해야하기 때문에 번거롭고 시간도 소요되기 때문에 

환자입장에서는 불편을 감수해야 합니다.

 

그렇다면 동시감정을 할 때 공정하게 판단하기 위해 보험사와 

피보험자가 동의하는 제3의 전문의사를 선정해야 하는데, 

문제는 모든 전문의가 동시감정을 하지 않는 다는 것입니다.

 

그래서 일반적으로는 보험회사에서 동시감정을 할 수 있는 병원과 

의사들 리스트를 만들어서 선택을 하도록 하고 있는데요.

 

문제는 리스트에 있는 병원과 의사들 상당수가 

보험회사에 유리한 판단을 할 수도 있다는 것입니다.

 

 

동시감정은 보험사와 피보험자가 보험금산정에 있어서 이견이 있어 

보험금 지급여부에 대한 결론을 내리지 못할 때 보험사와 피보험자가 

협의를 통해 서로가 동의하는 전문의를 정하여 

그 전문의에 의견을 따르기로 하면서 진행하게 되는데요. 

 

약관의 그 근거 규정을 보면 다음과 같습니다.

 

"보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 

보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 

 

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 

보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다." 

 

 

보험회사는 경험상 자신들에게 유리한 판단을 하는 병원과 

의사를 알 고 있기 때문인데요. 

 

보험회사 입장에서는 이런 의사들이 공정하고 옳은 판단을 하고 있다고 말하겠지만, 

보험금을 청구하는 피보험자 입장에서는 전혀 도움이 되지 않는 의사일 수 있다는 것이지요.

 

하지만 대다수의 피보험자는 병원과 의사에 대한 정보가 부족하기 때문에 

저명한 병원에 있는 의사들 중 선택하면 충분히 공정한 감정을 받을 수 있다고 믿고 

동시감정을 진행하게 되는데, 

 

동시감정 후 그 결과를 보면 많은 경우에서 불리하게 판단되는 사례를 접하게 됩니다.

 


 

 

또한, 제3자에게 동시감정을 할 때 그 결과에 승복, 따르기로 하는 

동의서와 확인서를 작성한 후 진행하기 때문에 그 결과가 불합리하다고 생각하여도 

부정하기가 어렵기 때문에 불만스럽지만 보험금 청구를 포기해야할 수 도 있습니다.

 

그래서 동시감정을 할 때에는 동시감정을 할 병원과 의사의 선정에 신중해야 하며, 

필요하면 손해사정사 등 전문가의 도움을 받거나 충분한 검토를 한 후 결정해야 합니다.

 

보험사와 협의하여 동시감정이 이미 진행되어 불리한 결과가 나온 후에 

전문가를 찾아 도움을 받고자 하시는 경우가 많은데, 

 

전혀 불가능 하지는 않지만 이미 지급이 안되는 결론에 도달한 사안에 대하여 

손해사정사 등의 전문가가 검토한다고 하여 완전히 그 결과를 뒤집는 다는 것은 

여간 어려운 일이 아닙니다.

 

많은 상담과 실제 손해사정 진행을 해보면 고객분들은 

보험사가 제시하는 의료자문과 동시감정이 동일한 조건에서 

객관적인 판단을 할 수 있는 방법이라고 알 고 있는데, 

 

원칙적으로는 맞는 말이지만 실제로는 정보의 불균형으로

피보험자가 전적으로 불리한 방법이 될 수 있다는 

위험성이 높은 방법이라는 것을 알아야 겠습니다.


 

 

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