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유두상 상의세포종 암진단비 손해사정 사례

theapple 2022-01-24 12:45:47 조회수 302

 

상의세포종(Ependymoma)은 척수 중신과 내층에서 발생하거나 

뇌실에서 발생하는 경우가 많은데요.

 

 

호발하는 정도가 많지 않은 중추신경계 종양으로 분류가 되며 전체적으로 따지자면 

성인에서 5%정도, 소아에서 10%정도를 차지한다고 알려져 있습니다.


 

각종 검사상 진단이 되면 수술적인 치료를 통해 제거하는 것이 원칙이며

이후에도 방사선 치료가 병행될 수 있는 종양이기도 합니다.


 

상의세포종은 악성종양이 아닌 경계성종양으로 진단이 내려지기도 하는데요


악성종양에 해당하는 질병분류코드가 아니 경계성종양에 해당하는

'D43'코드로 진단을 받았다면 적정한 질병코딩인지,


 

또한 가입한 보험계약에서 적용하는 한국표준질병사인분류상

'악성종양'으로 볼 여지는 없는 것인지 따져봐야 할 것입니다.

 


 

 

만약 진단코드를 경계성종양에 해당되는 내용으로 진단을 받으셨다면,

 

보험약관에서 규정하는

'뇌 및 중추 신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D43)'

에 해당된다는 내용으로 적용된 것인데요

 

이러한 경우에는 가입하신 보험계약에서 암진단비 전부가 아닌 

암진단비 가입금액의 10~20% 내외의 보험금 지급만이 이루어지게 될 것입니다.


 

진단코드만 가지고 판단한다면 보험약관에서 명확히 규정하고 있는 내용이라 

쉽게 포기하시기도 하지만, 실상은 그렇지 않은 경우들도 많이 있음을 알고 계셔야 합니다.


 

의사의 진단코드와 별개로 보험약관에서는 조직검사결과에 따른 질병분류체계를 

우선시 하고 있으며 그 기준이 되는 것음 보통 

WHO(국제질병분류), KCD(한국표준질병사인분류)이 됩니다.

 


 

 

2008년 이전 WHO 분류기준에 따른 중추신경계의 등급 체계를 본다면,


 

점액유두상뇌실막세포종(myxopapillary ependymoma), 

뇌실막하세포종(subependymoma) 1등급으로 분류하며

뇌실막세포종(ependymoma) 2등급

역형성뇌실막세포종(anapastic ependymoma) 3등급으로 분류하게 됩니다.


 

그럼 이 등급기준에 따른 보험분쟁은 어떻게 일어나는지 살펴보셔야 하는데요.

 

??

 

우선 1,2등급은 양성으로 분류되는 종양이고 

3등급은 악성종양으로 분류가 되는데요.


 

논란이 되는 종양은 WHO 2등급에 해당하는 ependymoma(상의세포종)에 대한 내용입니다

 

진단코드가 경계성종양을 의미하는 'D'코드라고 하더라도 

한국표준질병사인분류상 악성종양으로 분류할 수 있다는 의학적인 근거가 제시된다면 

충분히 암으로 주장할 수 있는 요건이 되는 것이라 말씀드릴 수 있습니다.

 

??

 

만약 상의세포종으로 진단이 되고 진단서에 기재된 질병분류코드가 

'C71' 혹은 'D43'으로 부여된 경우라고 한다면 전문 손해사정사의 도움이 필요할 수 있습니다.


 

악성종양으로 진단을 받았다고 하더라도 보험회사에서는 심사과정상 

필수적으로 '의료자문'이라는 절차를 요구할 수 있는데 

이런 경우 보험회사에서는 의사의 진단보다 의료자문 의사의 소견이 더욱 중요하여 

업무 처리를 하는 경우들이 발생하고 있습니다.


 

 

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