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중대한 급성 심근경색 CI보험 손해사정 사례

theapple 2022-01-10 10:51:26 조회수 336

 

급성심근경색을 보장하는 보험상품 중 대표적인 것이 

CI보험의 중대한 심근경색, 3대질병진단비의 심근경색 등 진단비로 

별도 담보를 구성하여 고액의 보험금을 지급하는 상품들이 있습니다.

 

심전도 검사에서 ST분절 비상승 심근경색에 해당되는 경우인데, 

Q파의경우 이상치를 나타내는 현상이 확인되었습니다.

 

 

 

따라서 주치의사는 전형적인 흉통과 심장초음파에서 이상소견 

그리고 심근효소수치 CK-MB와 Tri의 상승을 확인하고 

심전도에서도 이상소견이 확인되어 심장현관 스텐트 수술을 하게 된 것입니다. 

 

그러나 보험회사는 심전도의 이상치가 미약하다는 이유로 

중대한 급성심근경색증 진단비를 지급하지 않았습니다.

 


 

 

한국표준질병사인분류(KCD)에서 정한 

급성심근경색에 해당하는 진단코드는 다음과 같습니다.

 

I21 급성 심근경색증

I22 후속 심근경색증

I23 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증

 

일반적으로 보험 약관상 급성심근경색의 진단기준은 3가지입니다.

 

1. 한국표준질병사인분류(KCD) 기준 적용

2. 전형적인 급성심근경색 병력이 존재

3. 검사를 기초로 진단 (심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심근효소검사 등)

 


 

 

그런데, 중대한 급성심근경색은 위의 진단기준중 

3번째의 조건을 조금더 강화해서 적용하게 되는데요.

 

검사의 결과가 심전도 검사와 심근효소 검사의 이상이 

둘다 발생한 경우에만 지급 한다는 것입니다.

 

일반적인 심근경색 진단비는 피보험자가 사망하여 

위의 3가지 방법으로 진단할 수 없을때에는 아래 2가지중 하나의 방법을 적용할 수 있는데요. 

 

1. 급성심근경색증으로 진단 또는 치료받고 있었음을 증명할 수 있는 기록 또는 증거

2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정 또는 추정

 

중대한 급성심근경색 진단비는 요건에 충족하지 않기 때문에 

사망한 경우에는 지급이 불가하게 되는겁니다.

 


 

 

고객은 CI보험이 일반적인 보험보다 보험료도 비싸고 거창해보여서 

더 좋은 보험으로 알고 가입했다고 말씀하시는 경우를 많이 접하게 되는데, 

 

CI보험은 암, 심근경색, 뇌졸중에 대해서 앞에 '중대한' 이라는 용어를 이용하여 

보험금 지급요건을 더욱 까다롭게 하고 있기 때문에 주의가 필요합니다.

 

실제로 환자분도 급성심근경색 진단비와

'중대한' 급성심근경색 진단비 둘다 가입이 되었는데, 

 

급성심근경색 진단비는 분쟁없이 지급이된 반면에

'중대한' 급성심근경색 진단비는 지급이 거절된 경우입니다.

 


 

 

보험소비자인 고객은 용어가 비슷하여 구분을 하기 어렵지만 

실제로 보험약관에서 정의는 큰 차이를 보이는 경우가 많기 때문에 

보험가입할 때에도 주의가 필요하지만,

 

보험금을 지급하는 심사의 방법과 기준에서도 보험사마다 

해석과 적용을 달리하는 경우가 많아 선량한 보험가입자들이 피해를 보게되는 

경우가 종종 발생하게 됩니다.

 


 

 

저희 더애플손해사정법인은 보험소비자가 피해를 보지 않고 

정당한 보험금을 받을 수 있도록 도와드리겠습니다.

 

보험금청구와 관련하여 분쟁이나 고민이 있다면 

언제든지 무료상담을 통해 확인해보시기 바랍니다. 

 


 

 




 

 

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