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갑상선암 림프절전이가 일반암 진단비 손해사정 사례

theapple 2021-12-27 12:52:44 조회수 340

 

오늘은 최근 분쟁이 많은 갑상선암 림프절전이의 일반암 인정여부에 대해서 알려드리겠습니다.

 

갑상선암은 보험약관에서 규정하는 대표적인 소액암 중의 하나입니다. 

질병사인분류 기준 질병코드는  C73에 해당되는데요.

 


 

 

갑상선에 발생한 암은 림프절, 임파선으로 전이가 잘 일어나기도 하는데, 

이때 갑상선암에서 림프절로 전이된 경우에는 

전이암에 해당하는 C77 질병코드가 추가됩니다.

 

약관에서는 "C77~C80 (불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 

일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 

원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다."라고 규정하고 있습니다.

 


 

 

즉, 전이된 이차암이지만 갑상선암이 원발부위이면 

갑상선암에 해당하는 보험금만 지급한다는 것인데, 

 

환자 입장에서는 전이된 암이면 더 위험하고 치료가 어렵겠지만 

보험금은 소액으로만 받을 수 있다고 하니 안타까울수 밖에 없습니다.

 

암진단비를 보장하는 보험의 약관 별표에는 악성신생물분류표가 있는데, 

그 항목안에는 C77이 포함되어 있습니다. 

 

즉, C77이라는 전이된 이차성 암도 기본적으로 일반암에 해당하기도 하는데요.

 


 

 

일반암으로 인정되는 조건이 전이된 이차암인데 

원발암을 확인할 수 없다면 일반암으로 지급한다는 내용인데, 

대체로 원발암이 확인이 되지 않는 경우는 매우 드물어서 

일반인들이 쉽게 이해하기 어려운 면이 있습니다.

 

그래서 이와 관련한 분쟁에 대해서 법원판결이나 금융감독원 분쟁조정의 입장은 

전이된 암의 경우 암진단비 오해의 소지가 많으니 

암진단비를 보장하는 계약을 체결할 때 보험계약자가 이해할 수 있게 

반드시 설명을 하도록 요구하고 있습니다.

 


 

 

그런 판결이나 분쟁조정의 근간이 되는 법규정들을 보겠습니다.

 

1. 보험업법 제95조(보험안내자료)에서는 

"보험금 지급제한 조건에 관한 사항을 보험안내자료에 명백하고 

알기 쉽게 적어서 제공해야 합니다."라고 하여 그 내용 중 하나로 

"보험금 지급제한 조건에 관한 사항"을 포함하고 있으며, 

 

2. 보험업법 제95조의2(설명의무 등)에서는 

"보험계약의 중요한 사항으로 보험금 지급제한 사유를 

보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 합니다." 라고 정하고 있습니다.

 


 

 

그러나 판결이 나오기 전까지 과거에는 이러한 내용의 문제의식이 없었기 때문에 

보험가입 당시 설계사나 전화상담 직원이 설명을 하지 않는 경우가 대부분이었습니다. 

 

그래서 보험계약 당시 그러한 설명을 듣지 못했다는 것을 입증하면 

보험회사의 설명의무 위반을 사유로 전이된 암의 경우에도 

일반암 보험금을 받을 수 있게 되는 것입니다.

 

전화나 인터넷으로 가입한 보험은 보험 가입당시 상품설명의 내용을 

녹음으로 저장한 내용을 통해서 설명의무에 대한 이행여부 확인이 필요합니다.

 


 

 

또한, 설계사를 통해서 가입한 보험은 상품설명을 둘이 만나서 하고 

그 내용을 들었다는 근거로 청약서에 서명을 하고, 

 

보험회사의 전화 모니터링에 답하는 것을 근거로 남기기 때문에 

실제로 재대로된 설명을 듣지 못하였어도 청약서에 서명하거나 

전화 모니터링에 답하는 것으로 설명을 들은것으로 근거기록을 남기게 되는 것입니다.

 

이럴때 보험설계사가 전이된 이차성암은 원발암을 기준으로 

보험금지급을 한다는 내용을 설명했다면 문제가 없겠지만 

설명을 재대로 하지 않았다면 솔직히 인정을 하면 좋겠지만 

그렇게 되면 보험회사로부터 재제를 받기 때문에 현실은 협조가 잘 되지 않고 있습니다.

 

이러한 어려움으로 많은 환자분들이 보험금 청구에 어려움을 겪거나 

청구를 포기하기도 하는데, 갑상선암 림프절전이 등 

전이암 이차암 보험금청구와 관련하여 오랜동안 손해사정 업무를 해온 

저희 더애플손해사정법인과 함께 문제 해결방법을 찾아보시기 바랍니다.


 

 

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