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급성심근경색진단비 청구서류와 손해사정 사례

theapple 2021-07-19 11:49:42 조회수 1,689

 

안녕하세요 더애플손해사정입니다. ^^  

오늘은 급성심근경색진단비 청구할 때 필요서류에 대해서 알려드리겠습니다.

 

급성심근경색은 심장을 둘러싸고 있는 관상동맥이 막히거나 혈관벽이 터지면서 

혈액이 공급되지 않아 심장근육이 괴사되는 것이라고 합니다.

 

급성심근경색의 질병분류코드는 (I21~23)이고 심근경색을 포함한 

허혈성 심질환의 질병분류코드는 (I20~25)입니다.

전체 허혈성 심질환 중 급성심근경색이 차지하는 비중은 약 19% 정도라고 알려져 있습니다.

 

급성심근경색이 발병하면 치료를 받아도 사망할 확율이 3~40%로 매우 높은 질병으로 

암을 비롯하여 주요 사망원인중의 하나인 질병입니다.

 

개인보험에서는 암, 뇌졸중과 더불어 급성심근경색을 3대질환으로 정해서 

높은 보험금을 지급하는 담보들이 많이 판매되고 있습니다.

 

그럼 급성심근경색진단비를 청구할 때 준비해야 할 서류를 살펴보겠습니다.

 


 

 

1. 공통서류

 보험금청구서와 개인정보활용 동의서는 각 보험회사의 고유양식으로 

홈페이지와 콜센터를 통해서 받아보실 수 있습니다.

그리고 본인 확인을 위한 신분증 사본과 보험금 받을 통장계좌사본을 준비합니다.

 


 

 

2. 진단서

 급성심근경색은 질병분류코드상 (I21~I23) 중의 하나에 해당하는 

확정진단을 받은 진단서가 필요합니다.

진단서의 진단 방법중 확정(최종), 임상적추정 등으로 구분하기도 하는데 

확정으로 표기되어 있는 진단서가 좋습니다.

약관상 진단의 확정은 의료기관의 의사가 해야 한다고 하는데 이건 뭐 당연한거라...

 


 

 

3. 검사결과지

진단의 근거로 급성심근경색을 판단하기 위한 검사의 결과지를 제출해야 합니다.

약관에서 정한 검사방법 중 아래의 종류들을 명시하고 있습니다.

가. 심전도 

나. 심장초음파

다. 관상동맥(심장동맥)촬영술 

라. 혈액중 심장 효소검사 

 

일반적으로 급성심근경색 치료를 위해 병원에 가면 위 4가지 중 대부분의 검사를 시행하고 있기 때문에 

검사결과지 전체를 준비해야 합니다.

 

간혹 위의 검사결과중 일부가 급성심근경색 진단과 다르게 나오는 경우가 있기도 합니다. 

급성기가 지난 후 검사를 시행하였거나, 심근경색의 심한 정도가 미미하는 등 

여러가지 이유로 검사결과 전체가 일치하지 않는 경우도 있습니다.

 

특히 CI보험에서는 심전도와 혈액중효소검사 모두가 다 일치해야 

중대한 심근경색으로 인정하도록 약관에 규정하여 일반적인 심근경색 진단비와 

보험금 지급요건을 다르게 적용하고 있으니 주의가 필요합니다.

 


 

 

4. 사망한 경우의 청구방법

급성심근경색으로 환자가 이미 사망한 경우 위에 정한 검사를 할 수 없기 때문에 

진단의 확정을 하기가 어렵게 됩니다.

 

만약 부검을 한다면 심근경색으로 사망했는지 여부를 명확히 알 수 있겠지만 

보험금을 받기위해 망인을 부검한다는 것은 윤리적으로도 좋은 방법은 아니라고 생각합니다.

 

그래서 약관에서는 두가지 방법을 별도로 정하고 있는데요.

가. 치료받다가 사망한 경우에는 "급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 기록이나 문서"

나. 이미 사망한 경우에는 "부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정"

 

치료를 받다가 사망한 경우에는 대부분 위에서 정한 검사중 일부를 시행하기 때문에 

별로 문제가 되지는 않지만,

이미 사망한 경우에는 부검을 해서 그 감정 결과에서 

급성심근경색을 사망원인으로 확정 또는 추정해야 한다고 합니다.

 

실제로 부검을 하더라도 급성심근경색으로 확정하지 못하는 경우도 있으며 

포괄적으로 급성심장사라고 명시해서 급성심근경색을 포함한 다른 심장질환을 

원인으로 포함시켜서 청구에 곤란을 겪기도 합니다.

 


 

 

5. 기타 회사의 요구서류

 그리고 약관에는 위의 서류 외에도 요구할 수 있도록 명시하였는데요.

"회사가 급성심근경색증"의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 

검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다."

 

급성심근경색은 주로 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 협심증 등이 원인이 되는 질환인데 

보험가입전에 이미 발병하였거나, 청약당시 고지의무를 위반하는 등의 문제가 있을 수 있어서

과거 치료병력을 살펴보는 경우가 많이 있습니다.

 

 6. 의료자문

급성심근경색 진단의 확정여부에 대하여 

주치의사와 다른 소견을 가지는 의사가 있을 수 도 있는데요.

 

만약 보험회사에서 의료자문을 하여 급성심근경색이 아니라는 소견의 자문을 받게 된다면 

보험금 지급에 큰 문제가 발생할 수 도 있습니다.

 

의료자문은 보험회사와 피보험자간에 의견이 다를경우 별도의 동의를 받아 시행하도록 하고 있지만, 

보험회사는 보험금청구 초기 조사부터 의료자문 동의서를 요구하고 있을 정도로 

보험금 부지급의 용도로 나쁘게 활용되고 있어 보험소비자의 주의가 필요합니다. 

 


 

 

더애플손해사정의 모든 임직원은 보험회사에 실제 근무하며 

급성심근경색진단비 등의 보험금 지급 실무를 담당한 전문가들이 모여 

고객의 보험금을 위해 활동하는 전문 독립손해사정 회사입니다.

 

사망, 후유장해, 암, 뇌졸중, 급성심근경색 등 풍부한 보상지식과 노하우로 

정당한 보험금 산정과 손해사정으로 고객의 부당한 불이익을 받지 않도록 

항상 최선의 노력을 다하고 있습니다.

 

보험금 청구와 관련하여 고민이나 분쟁이 있으시다면 

저희 더애플손해사정과 함께 슬기롭게 해결방법을 찾아 찾아보시기 바랍니다.

 


 

 

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