안녕하세요 더애플손해사정입니다. ^^  

오늘은 후유장해 보험금 청구할 때 필요서류에 대해서 알려드리겠습니다.

후유장해는 치료를 해도 원래의 상태로 회복되지 못하고 불편함이 남아 

정상적인 활동이 영구히 안되는 상태를 말합니다.

후유장해는 일반적으로 상해나 재해로 인한 후유장해와 

질병으로 인한 후유장해로 크게 두가지로 구분하고 있습니다.

세부적으로는 장애인등록이 된 경우에 지급하는 담보도 있고, 

보험상품 담보 자체적으로 장해종류를 특정한 담보도 있기도 합니다.

그러면 후유장해보험금 청구에 필요한 서류가 무엇이고 주의해야할 점을 하나씩 정리해보겠습니다.

1. 가입시기와 생명/손해보험

과거(2005년) 이전에는 생명보험과 손해보험의 후유장해 인정기준을 다르게 해왔습니다. 

(생명보험은 1~6급, 손해보험은 3~100%)

그러나 2005년 4월부터 표준약관을 적용하여 손해보험에서 

사용하는 후유장해 판정기준으로 공통해서 사용하고 있습니다. 

따라서, 보험가입시기와 가입한 회사가 생명보험사인지 손해보험사인지 먼저 잘 확인해 보아야 합니다.

2. 상해/재해 or 질병

상해나 재해로 인한 후유장해는 보험기간중에 그에 해당하는 사고가 발생하여 

그로 인해 후유장해가 된것을 입증해야 합니다.

일반적으로 경찰서, 소방서119, 자동차보험회사, 관공서, 응급실,초진기록 등을 통해서 사실을 입증하게 되는데,

사고일로부터 시간이 경과할 수록 사고의 입증이 어려워지기 때문에 

사고초기 사실입증에 필요한 증거확보를 잘 해야겠습니다.

질병으로 인한 후유장해는 보험기간중에 그 질병이 발생한 것을 확인할 수 있어야 하며 

주로 초진챠트, 진단서 등으로 판단하게 됩니다.

질병후유장해에서 주의할 점은 각각의 질병으로 인한 후유장해를 합산하는 것이 아니고 

상해처럼 하나의 질병으로 발생한 후유장해를 판단하기 때문에 

복합적인 노환으로 신체 여러부위의 불편함등은 청구가 어려울수도 있습니다.

3. 후유장해 진단방법

후유장해는 일반진단서와 양식이 상이하며 보험에서 사용하는 후유장해는 

AMA 방식과 맥브라이드방식 등을 혼합해서 사용하고 있습니다.

개인보험은 AMA방식을 주로 사용하여 장해판정을 하는데 

각 관절의 운동각도와 결손여부, 기능제한 등으로 판단하게 됩니다.

보험약관 별표에 후유장해분류표를 정하여 신체각 부위별로 장해의 정도와 지급율을 정하고 있습니다.

배상책임보험은 맥브라이 방식으로 판정을 하는데, 

노동능력상실율로 장해의 정도를 판단합니다.

별도의 약관규정은 없으며 맥브라이드 장해판정 교재에 나와있는 

직종별 분류표에 의해서 판단하며 한시장해도 포함되어 있습니다.

예를들어, 자동차사고로 개인보험과 자동차보험의 후유장해 모두 청구하고 싶다면

AMA 장해와 맥브라이드식 두가지 종류로 장해진단을 받아서 청구해야 하겠습니다. 

4. 후유장해진단서 발행

보험약관상 후유장해 진단은 사고일로부터 6개월이 경과한 후 판정을 받도록 하고 있으며, 

그 기간이 길어질 경우 의사의 판단에 따라 예상되는 장해를 기재할 수 도 있습니다.

그리고, 뇌나 정신신경 등 특수한 부위의 후유장해는 그 기간이 길어질 수 도 있습니다.

반대로 절단등의 장해는 6개월이 아닌 사고이후 즉시 장해진단도 가능합니다.

후유장해진단서는 주로 주치의에게 받는것이 일반적입니다. 

하지만 의사에 따라서는 후유장해 여부를 확인해주지 않거나 거절되는 경우가 많기도 합니다.

실제로 후유장해가 있는데 의사가 후유장해 진단을 거부한다면 

환자는 다른병원의 의사로부터 후유장해 진단을 받는다고 해서 도덕적으로 문제가 있다고 볼 수 는 없습니다.

객관적으로 장해상태가 타당한지가 문제이지 주치의냐 아니냐는 참고할만한 사항의 하나일 뿐입니다.

5. 영구장해와 한시장해

보험에서는 단기간의 장해도 일부 인정해서 한시장해라는 용어를 사용하며, 

보험약관에서는 5년이상의 한시장해는 영구장해 보험금의 20%를 지급하도록 규정하고 있습니다.

그러나, 5년이라는 긴 시간동안에 장해가 회복될지 회복되지 않을지를 

아무리 유능한 의사라도 정확하게 예측한다는 것은 현실적으로 매우 어려운 일이 될것이라 

의사로서는 한시장해 진단을 하기 곤란해할 수 있습니다.

이점이 오히려 보험금청구하는 피보험자에게 불리하게 작용하여

보험회사에서 의료자문 등을 토대로 한시장해 조항에 따라 보험금을 삭감하는 부작용이 생기기도 합니다.

6. 제3기관 의료자문

후유장해의 판단은 의사가 하지만 의사에 따라서는 판단이 달라질수도 있습니다. 

이때 청구인의 장해진단과 보험회사의 의견이 충돌해서 결론이 나지 않을때에는

제3기관의 전문의를 통해 자문을 받아 장해정도를 결정해 볼 수 있는데요.

제3기관의 전문의에 대한 정보가 부족한 일반고객들은 중립적일 것으로 

예상하는 자문의가 보험회사의 입장에서 판단하여 불이익을 당하는 경우가 종종 발생해왔습니다.

보험회사가 자문의에게 자문비용을 제공하기 때문에 자문비를 계속 받고 싶어하는 의사는 

보험회사의 입맛에 맞게 자문을 써주기 때문입니다.

만약, 보험회사가 원하는 자문이 되지 않으면 그 의사에게 자문을 더이상 하지 않을 것입니다.

후유장해 청구를 할 때 보험회사에서 사고의 조사와 인과관계, 후유장해 판정의 적정성 등 

다양한 이유를 들어 지급을 지연하고 삭감하거나 지급을 거절하는 문제들이 오랜동안 발생해왔습니다.

물론 보험을 악용하여 과다한 보험금을 청구하는 부도덕한 청구인들을 걸러내야하는 것은 당연하지만, 

그러한 이유로 선량한 고객들이 피해를 보고 힘들어하는 문제가 계속 인정된다면 안되겠습니다.

보험회사에 근무하며 오랜동안 후유장해 보험금 실무를 담당한 전문가와 함께하는 

더애플손해사정은 고객의 보험금을 위해 일하는 독립손해사정 회사입니다.  

더애플손해사정의 모든 임직원은 풍부한 보상지식과 노하우로

고객님의 보험금을 지켜드리기위해 항상 최선의 노력을 다하고 있습니다.

후유장해보험금 청구와 관련하여 고민이나 분쟁이 있으시다면

저희 더애플손해사정과 함께 슬기롭게 해결방법을 찾아 찾아보시기 바랍니다.