안녕하세요. 더애플손해사정입니다.

오늘은 급성심근경색증 진단비 청구와 관련하여 주의하실 사항들을 정리해 보려고 합니다. 

급성심근경색증은 동맥경화로 인해 발생하며 협심증과 함께 대표적인 심장질환인데요. 

발병시 사망율이 3~40%나 되는 무서운 질병이라 신속한 치료가 매우 중요합니다.

그래서, 질병을 보장하는 보험상품에서는 암과 뇌출혈(뇌졸중)을 포함하여 3대질병이라고 하여 

별도로 고액의 보험금을 지급하는 특약을 별도로 만들어 판매하기도 합니다.

이 질병은 고혈압, 당뇨가 심혈관질환와 상당한 인과관계가 있기 때문에 보험가입할 때 

고지의무위반으로 분쟁이 많이 되는데, 

약을 먹고 있거나 관련된 진단 또는 치료를 받은 사실이 있다면 청약서의 질문사항을 꼼꼼하게 읽어보고 

체크하셔야 나중에 보험금 청구할 때 곤란한 문제를 예방할 수 있습니다.

1. 보험가입 이후 최초 1회에 한하여 지급합니다.

   - 보험가입전(ex 10년전) 심근경색이 있었다 하더라도 고지의무에 문제가 되지 않는다면 

보험가입이후 기준으로 최초 1회는 보상이 됩니다.

   - 따라서, 이 담보는 진단비 지급이되면 이후 추가 보상이 안되므로 소멸하게 됩니다.

   - 일부 보험에서는 두번째 급성심근경색을 보장하는 상품도 있으니 참고하세요.

2. 확정진단이 되어야 합니다.

  - 임상적 추정 또는 의심소견으로 확정되지 않은 진단은 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

  - 진단의 확정에 대해서 보험회사와 의견이 달라 분쟁이 발생하게 되면 제3의 의료기관 전문의를 통해서 

의료자문 후 지급여부를 결정할 수 있습니다.

  - 그런데, 보험회사에서 추천하는 의료자문이 공정성에 대한 신뢰문제가 계속 문제가 되고 있어 

신중한 주의가 필요합니다. 

3. 진단서외에 병력(증상)과 검사결과가 일치해야 합니다.

  - 약관에서는 "진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 

등을 기초로 하여야 합니다"로 정의하고 있습니다.

  - 일반적으로 급성심근경색 진단을 위한 검사로 심장초음파에서 ST분절상승과 Q파의 출현여부를 확인하고, 

 - 혈액중 심장 효소검사에서 CK-MB와 Tropnin 수치를 확인합니다.

 - 별도 특약으로 "중대한 심근경색진단비"는 위 3가지가 모두 충족해야 지급하는데, 

증상 발현후 시간이 지나거나, 증상이 극심하지 않은 경우에는 

심장초음파에서 확실한 결과가 확인이 안되는 경우도 있어 분쟁이 많이 되고 있습니다.  

4. 사망해서 병력이나 검사기록이 없는 경우 별도 기준에 따릅니다.

  - 급성심근경색 추정되어 사망한 경우에는 급성심근경색으로 진단이나 치료받고 있는 증거자료를 제출하거나,

  - 부검을 통한 감정서에서 급성심근경색을 확인해야 합니다.

5. 치료중 호스피스, 연명치료 중단 등 존엄사로 사망해도 지급가능 합니다.

  - 사망의 사유가 존엄사로 사망시기나 방법이 달라진다고 하여도 진단 확정이 인정되면 보험금 지급이 가능합니다.

6. KCD 기준 진단코드가 일치해야 합니다.

  - 급성심근경색 진단코드는 3가지 입니다. 

    I21 급성 심근경색증

    I22 후속 심근경색증

    I23 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증

  - 참고로 유사한 진단코드로 I25.2 오래된 심근경색증은 지급이 안됩니다.

    과거에 이미 증상이 발현되었거나 치료를 받지 않았지만 자연치유가 된 경우로 

급성에 해당되지 않기 때문에 보험금지급이 안됩니다.

7. 질병분류기준이 변경된 경우는 진단시점을 따릅니다.

  - 질병분류기준 KCD가 여러차례 개정이 되어 보험가입 시점의 기준과 현재의 기준이 달라질 수 있는데, 

질병의 진단시점에 적용되는 기준으로 보험금을 지급합니다.

  - 과거에 기준으로 청구했다가 보험금 지급이 거절되었는데, 

이후 기준이 변경되어 다시 검토해보면 보험금 지급요건이 된다 하더라도 이후 청구해서 보험금 지급을 받을 수도 없습니다.

지금까지 급성심근경색 진단비 지급에 유의할 사항을 정리해봤는데요.

계약자는 보험을 선택할 때 용어가 비슷하고 상품명이 비슷해서 어떤 차이가 있는지 잘 모르고, 

진단서만 있으면 보상받을 수 있다고 단순하게 생각하게 됩니다.

하지만, 진단서만으로는 안되고 여러가지 문제가 해결되는지를 검토한 후 보험금을 지급하기 때문에 

보험금을 청구하면 보험회사는 손해사정 자회사나 위탁사에 조사를 시켜 

그 항목들을 조사하고 판단하는 절차를 거쳐 지급여부를 판단하게 됩니다.

따라서, 보험금 청구한 후 바로 지급되는 경우는 극히 드믈며 조사등의 

검토과정을 10일에서 몇달까지도 소요되는 경우가 많은 것입니다.

더애플손해사정법인은 계약자, 피보험자가 보험금을 청구할 때 불이익을 당하지 않고 

정당한 보험금을 받을 수 있도록 도와드리는 독립손해사정회사 입니다.

항상 고객님의 입장에서 연구와 검토하여 합리적인 손해사정 서비스를 제공하기위해 노력하고 있습니다.

보험금청구와 관련하여 분쟁이나 고민이 있다면 언제든지 무료상담을 통해 확인해보시기 바랍니다.