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신경내분비종양이 일반암 진단비 손해사정 사례

theapple 2020-07-28 17:49:45 조회수 292

 

안녕하세요. 더애플손해사정입니다. ^^

오늘은 신경내분비종양의 일반암 인정과 관련한 분쟁에 대해서 알려드리겠습니다.

 

신경내분비종양의 질병분류코드는 D37에 해당합니다. 

그리고 뒤에 붙는 숫자는 발병부위 등 세부유형에 따라 달라지는데요. 

D37은 보험약관에서 규정하는 경계성종양에 해당하는 소액암 중의 하나입니다.

 


 

 

신경내분비종양은 신경계와 내분비계에 주로 발생한다고 해서 붙여진 이름입니다. 

암의 특성을 가지고 있지만 발병하였다 하더라도 성장속도가 느리고 주변에 침윤을 잘 하지 않는 특징을 가지고 있어서 

경계성종양으로 분류하고 있습니다.

 

신경내분비종양은 영문명으로 Neuroendocrine인데, 암과 유사하다고 하여 유암종이라고 하기도 하며, 

카르시노이드 종양(Carcinoid Tumor)이라고 다양한 이름으로 불리워지고 있습니다. 

 

그래서 인지 주치의사의 소견에 따라서 악성으로 보기도 하고, 경계성종양으로 보기도해서 

암진단비 청구에서 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.

 


 

 

신경내분비종양이 침윤이나 전이가 있다면 당연히 일반암에 해당하는 대장암 C20으로 진단이 될수 있지만 

침윤이나 전이가 없는 경우에는 주치의사의 소견에 따라서 

경계성종양에 해당하는 신경내분비종양 D37으로도, 

또 대장암 C20으로도 진단할 수 도 있습니다.

 


 

 

신경내분비종양의 진단은 일반적으로 내시경 검사를 한 후 발견하게 되는데 

내시경 검사와 함께 용종을 떼어내어 조직검사를 한 후 판정을 합니다.

 

위 환자의 경우 건강검진시 대장 내시경을 통해 용종을 제거한 후 조직검사를 보내서 확인한 결과 

신경내분비종양 D37.5라는 진단을 받은 경우입니다.

 


 

 

조직검사결과지에  Neuroendocrine Tumor Grade 1이 확인되었는데, 

다행히 초기에 발견되어 림프절이나 주변조직의 침윤은 없어서 검사와 함께 간단한 치료로 완치가된 사례입니다. 

 

환자가 가입한 보험은 약관상 직/결장암은 일반암 보험금 1천만원을 받을 수 있지만 

경계성종양은 소액암에 해당하는 200만원을 받는 조건의 보험계약으로 

질병의 진단이 어떻게 인정되는지에 따라서 받을 수 있는 보험금의 차이가 크게 되는 경우입니다. 

 


 

 

WHO 기준을 고려할 때 Neuroendocrine Tumor는 

NOS(다르게 구분되지 않는다는 뜻), Grade 1, Grade 2, Grade 3의 4가지로 구분할 수 있으며, 

이 4가지 모든 종류는 행동양식 /3에  해당하는 악성으로 분류하고 있으므로 

악성에 해당하는 대장암 C20으로 진단해도 의학적으로 문제가 되지 않는다고 할 수 있습니다.

 


 

 

그러나, 주치의사의 소견에 따라서 신경내분비종양 D37로 진단되는 경우에는 

일반암 진단비를 청구하기가 어려워질 수 있으니 주의를 하셔야겠습니다.

 

다만, 2008년4월이전에 가입한 보험계약의 경우에는 

그 당시 한국표준질병분류 기준을 적용할 때 암진단비 판단에 조금더 유리하게 해석할 수 있기 때문에 

적극적으로 청구를 고려할 필요가 있겠습니다.

 


 

 

일반적으로 D37이라는 진단코드만으로 암진단비 청구가 불가능할 것으로 생각하여 

환자분들이 보험금 청구를 포기하거나 불가능 할것으로 생각하는 경우가 많은데, 

 

신경내분비종양 암진단비 보험금청구 손해사정 업무를 다양하게 많은 케이스를 성공적으로 수행해온 

저희 더애플손해사정법인과 함께 문제 해결방법을 찾아보시기 바랍니다.

 

 

 

 

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