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십이지장유암종 암보험금 손해사정 사례

theapple 2020-06-29 14:30:51 조회수 393

 

더애플손해사정법인에서 알려드리는 손해사정 사례입니다.

 

정말 말도 많고 탈도 많은 유암종 분쟁사례에 대해 말씀드려볼까 하는데요

 

정말 이 종양에 분쟁의 시작은 10년이상 지속되었던 것 같습니다. 그만큼 보험회사와 보험가입자가 치열하게 싸웠던 

 

대표적인 보험금 분쟁 유형이라고 할 수 있겠습니다.


서구화된 식습관이 보편화 되면서 각종 대장질환이 발생이 늘어나게 되었는데요

 

그와 함께 내시경 검사를 누구나 쉽게 받을 수 있는 시대가 되면서 십이지장유암종이 발견되는 사례들도 

 

늘고 있는 실정입니다.


생각지도 않은 십이지장(Duodenum)에 종양이 발견되고 조직검사결과를 통해 유암종으로 진단이 되었다면 

 

이게 무슨 종양인지 궁금하실텐데요.

 

??

진료를 담당하신 의사선생님께 여쭤 보시겠지만 일반적인 악성종양과 같은 위험성이 있다고 알려져 있지는 않습니다

 

내시경적인 절제술을 통해 완치가 가능한 종양이니까요.


그래서 보통 진단서상에 암이 아닌 '경계성종양'에 해당하는 질병코드가 기재되어 발급되곤 한답니다

 

당연히 환자 입장에서는 다행이라는 생각을 하시게 될 것이고 대수롭지 않게 생각하실 수 있는 것이죠.

 

하지만 십이지장유암종은 반드시 경계성종양으로 분류되는 것만은 아닙니다

 

물론 대다수의 소화기내과 전문의 분들은 아직까지도 암으로 인정하시지 않고 있으며

 

종양의 크기가 '1cm'가 넘고, 주변 혈관이나 침윤, 전이하는 모습이 관찰되어야 

 

암으로 인정하는 기준을 적용하고 있습니다.



하지만 이 종양의 특성상 성장 속도가 빠르지 않기 때문에 대부분은 1cm 미만의 크기의 상태에서 발견되곤 합니다.

??

보험금 지급과 관련해서 중요한 것은 의사선생님의 진단서와 더불어 절제된 종양의 조직검사결과라고 할 수 있습니다

 

보험상품 약관에서도 ''의 정의를 조직검사결과를 토대로 한 해부병리 혹은 병리의사의 진단을 

 

우선한다는 취지의 규정이 기재되어 있구요.


십이지장유암종 뿐만 아니라 많은 다른 종양들이 진단서와 조직검사결과의 불일치로 인해 

 

보험분쟁이 발생하고 있다는 점을 본다면 사실 특별할 것도 없습니다.


문제는 보험회사의 이중적인 태도라고 할 수 있겠는데요

 

입맛에 맞는 보상규정을 적용하는 것이 문제라고 할 수 있습니다

 

 

진단서를 우선하는지 조직검사결과를 우선하는지 사안마다 유리한 해석을 내리는 모습을 이제는 너무도 

 

아무렇지도 않게 보여주고 있으니까요.

??

그럼 실전으로 들어가 보겠습니다.


우연히 발견된 십이지장의 유암종으로 진단된 고객분이 여기 있습니다

 

진단서 우측을 보시면 'D37.7'이라는 질병분류코드가 보이실텐데요


'기타 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(=경계성종양)'을 의미하는 내용입니다.

 

가입하신 보험증권에서 암진단비 가입금액의 10~20% 정도의 보험금만을 지급받을 수 있는 

 

진단서를 발급받으신 것이죠

 

 

하지만 이 보험가입자분은 궁금증이 많으셨는지, 이 진단에 대해 열심히 검색을 해보셨고

 

경계성이 아닌 악성종양으로도 보험금을 받으실 수 있다는 '중요한 내용'을 파악하신 것입니다.

 

그래서 더애플손해사정법인과 함께 하시게 된 것이구요.

??

내시경적 점막절제술을 시행 후의 조직검사결과지입니다

 

 

십이지장에 유암종(neuroendocrine tumor)으로 진단이 되셨고

 

종양의 크기는 0.4 * 0.3cm라고 기재되어 있습니다.

 

침윤이나 전이는 관찰되지 않으신 상태시구요.

 

일반적인 조직검사 소견이지만, 이정도만 확인이 되셔도 ''으로 인정 받으실 요건은 충족하신 것입니다.

??

오랜기간 보험회사와 보험가입자간 암진단비 분쟁의 원인 중 하나가 이 종양이 

 

어떤 타입(Type)의 세포라는 것이 있었습니다.



대표적으로 직장에 발생하는 유암종의 대부분이 L-cell 타입이라는 이유로 그동안 

 

이 종양은 암이 아닌 경계성종양이라고 생각하였습니다

 

물론 현재는 조금 다른 양상의 주장들이 더 설득력을 얻고 있는 것이 사실이구요.

??

진단서상 경계성종양을 의미하는 'D37.7' 코드를 부여 받았지만 

 

이미 누차 말씀드렸다시피 암으로 보험금을 받을 수 있었습니다

 

 

물론 보험회사에서 꼼짝없이 보험금을 지급해야 할 의학적 근거와 관련 판결례 등이 뒷받침되어야 가능한 것입니다.

 

단순히 보험회사에서 진단코드만을 가지고 보험금을 지급하지 않으려고 한다면 

 

얼마든지 주장할 수 있는 근거들이 많습니다.

 

이글을 읽고 계신 보험가입자분들 중 비슷한 케이스의 사례가 있다면 

 

더애플손해사정에 도움을 구하시면 쉽게 해결될 수 있습니다.

??

경계성종양이냐 암이냐에 따른 보험금 차이는 상당합니다.

 

단순히 보험회사 직원의 이야기만 들어보시지 마시고

 

다른 시각에서 접근할 수 있는 방법을 알려드리는 독립손해사정사의 이야기도 들어보시길 권유드립니다.

 

 

일반보험가입자가 절대 알 수 없는 근거들을 토대로 훨씬 더 많은 보험금을 받기도 하는 경우들이 많고

 

그런 보험혜택을 보실 수 있도록 도와드리는 역할을 하는 것이 손해사정사입니다.

 

관련된 보상분쟁으로 어려움이 있거나 궁금하신 점 있으시면 어려워 마시고 언제든 연락주십시요.

 

 

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