개인보험에 가입하신 분들은 일반적으로 암진단비 하나씩은 가입하고 있습니다.

보험을 가입할 때 암으로 진단되면 보험계약에서 암진단비 특약에 해당하는 보험금 전액을 보상받는다고 

설명을 듣고 보험에 가입하게 되는데요.

종양의 종류에는 악성종양 즉 암이 아닌 경계성종양이나 상피내암/제자리암으로 진단이 되었을 때 

암진단 보험금의 일부가 아닌 전액이 지급되는 경우도 있습니다.

그래서 오늘은 그와 유사한 사례인 난소경계성종양의 일반암 진단비 손해사정 사례에 대해서 알려드리겠습니다. ^^

검사에서 난소에 종양이 발견되면 일반적으로 절제수술을 통해 제거하는 방법으로 치료를 합니다. 

절제수술 후 조직검사를 통해 난소 경계성종양으로 진단되는 경우는 

‘’Mucius(serous) cystadenoma borderline tumor”로 확인되었을 때 가능합니다.

주치의 선생님이 발행한 진단서상에는 경계성종양에 해당하는 질병분류기호 ‘D391’이라고 기재가 됩니다.

개인보험 가입자는 주치의 선생님이 경계성종양으로 진단을 하였기 대문에 보험금청구하면 

암진단비의 10~20%의 보험금만 지급받는 것을 당연하게 생각할 수 있습니다.

하지만 난소 경계성종양으로 진단 받았다면, 위의 사진과 같은 내용의 진단서를 발급받았을 것입니다. 

이럴때 보험회사에서는 암, 상피내암, 경계성종양, 양성종양을 결정하는 것은 

반드시 진단서의 내용만으로 하는 것이 아니라는 것을 유의하셔야 합니다.

보험회사에 문의해서 전화 상담을 받아보면 진단서상의 진단코드만을 기준으로 보험금 지급기준을 안내하게 되는데 

신속한 상담을 위해서는 어쩔수 없지만 정밀하게 검토하기 위해서는 조직검사결과지의 내용도 같이 살펴보아야 합니다.

종양의 특징을 알아보기 위해서는 반드시 살펴봐야 하는 것이 바로 ‘조직검사결과지’입니다.

조직검사결과지 내용에 암이 아닌데 주치의사가 일반암이라고 진단서에 질병분류기호를 포함하여

기재하더라도 보험회사는 주치의사가 진단했는다는 이유만으로 보험금을 지급하는 것이 아닙니다.

종양의 경우 제거하는 수술을 하면 조직검사를 하는 것이 일반적입니다. 

조직검사결과지는 병리과 전문의에 의해서 작성되어지는데 이 내용이 진단서보다 더 중요한 보험금지급의 기준으로 적용됩니다.

난소경계성종양 (D391)으로 진단 받은 경우에도 암진단비 보험금 전액을 받기 위해서는 

조금 다른 관점에서 청구하는 방법을 고려해야 합니다.

주치의사의 진단이나 병리과 의사의 조직검사지 내용만으로 판단하는 것이 아니라 

보험가입 당시약관의 기준이 되는 한국표준질병사인분류(KCD)의 적용기준도 고려해서 판단해봐야 합니다.

암진단비 보험금 약관에서 정한 기준에 따라 경계성종양으로 분류하는 것이 타당하다고 볼 수 도있지만,

‘한국표준질병사인분류’ 지침에서 이 종양을 어떠한 형태로 분류하고 있었는지 확인하여야 합니다.

한국표준질병사인분류 지침은 현재 7차까지 개정되어 사용하고 있는데, 통상 이 지침은 5년을 주기로 개정을 하고 있습니다.

통계청에서 관리하고 있는 한국표준질병사인분류 코딩 지침은 우리 몸에 발생하는 

모든 종양을 포함하여 상해나 질병에 해당하는 모든것들을 분류기호로 구분하여 적용하는 기준이 정의되어 있습니다.

하지만 내용이 방대하고 5년을 단위로 조금씩 변경이 되어 오다보니 의사들이 진단서를 발행할 때 

지침에 적합하게 질병분류 코팅을 하지 않는 경우가 있어서 환자분들이 보험금 청구할 때 지급보험금이 달라질 수 있는 것입니다.

난소경계성종양의 일반암 진단비 관련 분쟁은 과거 오래 전부터 금융감독원 분쟁조정사례가 

여러개가 있음에도 불구하고 보험회사는 이를 인정하지 않아서 다수의 소송사례도 있습니다.

얼마전에는 대법원 판결로 난소경계성 종양에 대한 분쟁들이 어느 정도 정리가 되었는데요. 

보험가입자 입장에서는 정확한 정보와 합리적 주장이 어렵기 때문에 보험금 청구에 어려움을 느끼신다면 

더애플손해사정에 도움을 구하는 것도 좋은 방법일 수 있습니다.