안녕하세요. 더애플손해사정 입니다. ^^

상의세포종(Ependymoma)은 척수 중신과 내층에서 또는 뇌실에서 발생하는 경우가 일반적입니다.

중추신경계 종양 중에서 흔하지 않게 발생하는데 전체 중추신경계 종양중 

성인에서 5%, 소아에서 10%정도가 발생한다고 합니다.

검사에서 진단이 되면 수술 치료를 통해 제거하는 것이 일반적이며, 

수술 후에 방사선 치료도 병행되는 종양입니다.

상의세포종은 악성종양이 아닌 경계성종양으로 진단이 내려지기도 하는데, 

경계성종양인 'D43'코드로 진단을 받았다면 적절하게 진단된 질병코딩인지 확인해 보아야 합니다.

그리고, 가입한 보험계약에서 적용하는 한국표준질병사인분류 기준의 '악성종양'으로 볼수 있는지도 살펴봐야 합니다.

진단서상에 경계성종양에 해당되는 진단코딩을 받았다면, 

보험약관에서 규정하는 '뇌 및 중추 신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D43)'로 적용된 것인데, 

이 경우에는 보험계약에서 암진단비 전액이 아닌 가입금액의 10~20%의 보험금만 지급됩니다.

진단코드만 본다면 보험약관에서 명확히 정의하는 내용이라 포기할 수 도 있지만, 암진단비를 전액 수령하는 경우도 있습니다.

의사의 진단코드와 별도로 보험약관에서는 조직검사 결과에 따라 질병분류체계를 우선 적용하고, 

그 기준이 되는 것은 일반적으로 WHO(국제질병분류), KCD(한국표준질병사인분류)입니다.

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2008년 이전 WHO 분류기준에 따른 중추신경계의 등급 기준을 살펴보면,

점액유두상뇌실막세포종(myxopapillary ependymoma), 뇌실막하세포종(subependymoma)은 1등급, 

뇌실막세포종(ependymoma)는 2등급, 역형성뇌실막세포종(anapastic ependymoma)은 3등급으로 분류합니다.

이 등급기준에 따른 암진단의 인정기준은 1,2등급은 양성종양이고, 3등급은 악성종양으로 인정하게 됩니다.

이때 논란이 되는 종양이 WHO 2등급에 해당하는 상의세포종 (ependymoma)입니다. 

진단코드가 경계성종양에 해당하는 'D'코드라고 하더라도 한국표준질병사인분류상 악성종양으로 분류할 수 있는 

의학적인 근거가 확인되면 충분히 암으로 주장할 수 있게 되는 것입니다

진단서에 기재된 질병코드가 상의세포종으로 진단이 되고 'C71' 또는 'D43'으로 적용되었다면 

암전문 손해사정사의 도움을 받으시기 바랍니다.

악성종양으로 진단을 받았어도 보험사는 보험금 지급 심사과정에서 '의료자문'을 하도록 요구하기도 하는데 

이경우 보험사는 의사의 진단보다 의료자문 의사의 자문 내용을 더 존중하여 지급을 거부하는 경우도 있습니다.

의학적인 근거가 확인되지 않으면 진단코드와 다르게 보험금 지급에 분쟁이 발생할 수 있게 되기 때문에 

충분한 검토가 반드시 필요합니다. 

상의세포종으로 보험금 청구를 고려하고 있다면 암 전문 손해사정법인인 더애플손해사정이 해결해 드리습니다.