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갑상선암(C73)과 전이암(C77) 암진단비 손해사정 사례

theapple 2020-02-02 12:31:33 조회수 311

 

안녕하세요. 더애플손해사정입니다.


오늘은 갑상선 전이암에 대해서 알려드리겠습니다.

 

갑상선암은 갑상선에 생기는 결절 중 악성결절을 갑상선암이라고 하며, 

 

갑상선 결절 중 5~10% 정도가 암으로 진단된다고 알려져 있습니다.

 

 

갑상선암의 검사방법은 초음파와 미세침흡인세포검사가 있는데, 

 

이중 미세침흡인세포검사가 갑상선암을 진단에 매우 중요한 검사입니다. 

 

갑상선 결절이 악성으로 의심될 때 하게되는데, 주사기로 결절에서 세포를 빨아들여(흡인) 채취한 뒤 검사합니다. 

 

검사가 빠르고, 통증이나 부작용도 적고, 비용도 저렴하면서 정확도도 90% 이상으로 높아서 

 

수술후 조직검사를 하지 않아도 미세침흡인세포 검사 결과로 확정진단으로 인정할 수도 있습니다.


 

갑상선암의 진단은 KCD 기준에 따라 질병코드 C73(갑상선의 악성신생물)로 정의되어 있으며, 

 

보험약관에서는 일반적으로 소액암으로 분류되어 일반암 보험금의 10~20%만을 지급하고 있습니다. 

 

갑상선암이 여러 암 중에서도 가장 많이 발생되고, 조기진단이 많고 치료도 상대적으로 수월한 편이라 

 

소액암으로 인정되는것으로 보여집니다.

 

참고로 국내에서 질병을 진단 즉, 코딩하는 기준을 정한 것이 한국표준질병?사인분류(KCD)라고 하는데,

 

 KCD는 1952년 제정되어 현재까지 총 6번 개정이 되었으며, 가장 최근이 KCD 7차로 2016년 1월 1일부터 시행하고 있습니다. 

 

따라서 현재 판매되는 보험약관의 질병진단과 관련된 규정은 KCD 7차를 따른다고 되어있습니다.


 

문제는 갑상선암이 다른부위로 전이가 된 경우는 환자도 위험하고 치료가 매우 어려운데도 

 

보험약관은 원발암을 기준으로 보상하게 되어 있어서 일반암이나 고액암 진단비를 받지 못하고 있다는 것입니다.

 

실제로 보험약관에는 [유의사항]에 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물)의 경우 

 

일차성 악성 신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다 라고 정의하고 있습니다.


 

하지만 일반암을 정의한 암분류표를 보면 C77~C80이 보험금 지급 대상에 포함되어 있고, 

 

한국표준질병사인 분류의 코딩지침은 원발암을 기준으로 주진단을 하는 것이 아니고 

 

진료의 초점이 되는 질병을 주진단으로 하는것을 원칙으로 한다고 해석되기 때문에 

 

이러한 내용과 상충하는 보험약관은 보험계약의 중요한 사항이므로 

 

반드시 설명을 해야 한다는 것이 판례의 일반적인 입장입니다.

 

따라서, 갑상선에서 다른부위로 전이된 암을 원발암만 기준으로 보상을 하려면, 

 

보험계약 당시 설계사로부터 그 내용에 대해서 이해할 수 있도록 설명을 듣고 

 

보험계약을 체결했을 때에 한해서만 보험사의 주장이 인정될 수 있는 것입니다.


 

나아가서 이미 C73(갑상선암)으로 소액암 진단을 받고 소액암 보험금을 받은 후, 

 

전이되어 C77(전이암)이 된 경우에도 일반암 보험금에서 소액암 보험금의 차액만을 지급하는 것이 아니라, 

 

각각을 개별 보험사고로 보아 차액이 아닌 일반암 보험금 전액을 지급하는 것이 타당한 것입니다.

 

그러나, 이러한 사항을 보험회사에서 그동안 중요한 내용이라 판단하지 않아왔기 때문에


보험 설계사에게 교육을 하지 않았고 따라서 보험 설계사도 보험계약자에게 설명을 할 수 없었던 것입니다.



 

더애플 손해사정은 보험계약자와 피보험자를 위해 일하는 독립손해사정 회사로

 

 2012년 손해사정법인 설립이후 각 분야별 7인의 전문가로 구성된 전문 손해사정회사입니다.

 

더애플 손해사정법인은 보험회사에서 10년이상 실무를 직접해온 전문가들이 

 

사망, 후유장해, 암, 뇌졸중, 심근경색, 배상책임 등 각 분야별 전문 손해사정 서비스를 제공하고 있습니다. 

 

보험금 관련 분쟁이나 보험금 청구전 고민이 있을 때는  

 

더애플손해사정과 상의하시기 바랍니다. 

 

친절하게 상담과 필요시 손해사정 업무를 통해 최선의 결과를 얻도록 도와드리겠습니다.

 

무료상담전화 1544-4132 / 010-2773-4373


 

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