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D09.0 방광암 진단비 손해사정 사례

더애플손해사정 2019-09-23 10:51:48 조회수 2,300

 

살다보면 생각지 못했던 좋은 일이 생기기도 하고 반대로 좋지 않은 상황을 겪게 되기도 합니다.


주로 질병이나 사고로부터 시작이 되는데 질병 중에서도 암과 같이 치료가 어려운 질병을 진단 받은 경우는 

 

특히 더 힘든 시간을 지내게 됩니다. 

 

이런 상황을 대비해 우리는 암보험을 가입해두곤 하는데 보험을 잘 준비해놓고도 

 

막상 암진단을 받았을 때 제대로 보험금을 받지 못하게 되는 경우가 생각보다 많습니다.

 

방광암을 진단을 받으면 환자 입장에서는 당연히 보험금을 받아야 하는 진단이 분명합니다.
 

그런데 보험금을 청구하니 보험사에서는 일반암 진단비 지급 대상에 해당하지 않는다며 

 

보험금 지급을 거절합니다. 

 

도대체 왜 이런 사례가 발생하는 것일까요?

 

오늘은 방광암으로 암진단비를 받지 못하게 되는 경우와 함께 해결 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.


 

요로의 악성신생물(C64 ~ C68)

 

보험사에서 암으로 인정하는 범주는 '악성신생물 분류표'에 해당되는 진단명과 

 

질병분류코드를 받았을 경우입니다. 

 

일반적인 방광암은 C67.9 코드를 받게 되고 일반암 진단비는 물론 CI보험금도 보상을 받게 될 수 있습니다. 

 

그런데 왜 방광암을 진단받고도 보험사와 분쟁이 끊임없이 발생하고 있는 것일까요?

  

이유는 방광암 중 일부가 일반암에서 상피내암(D09.0)으로 분류가 변경되었기 때문입니다.

 

?그렇다면 방광암 중 일부가 이렇게 분류가 변경될 수 있었던 근거는 무엇이었을까요?


방광암은 크게 침윤성 방광암과 비침윤성 방광암으로 나눌 수 있습니다. 

 

침윤성 방광암은 현재에도 암으로 인정되기 때문에 일반암 진단비를 받는데 큰 어려움이 없습니다.

 

반면 비침윤성 방광암은 과거에는 암으로 인정 받았지만 한국표준질병사인분류가 개정됨에 따라 

 

제자리암으로 변경되었기 때문에 일반암 진단비 지급 대상에 해당되지 않습니다.


 

하지만 비침윤성방광암이라고 해도 여전히 부여받는 질병코드는 C67.9인 경우가 많습니다.

 

이렇게 되면 소비자 입장에서는 당연히 암보험금을 받을 수 있을 것으로 생각할 수 밖에 없습니다.

 
하지만 결과는 정반대이며 어떻게 이야기해도 보험사에서는 한결같은 입장을 취하기 때문에 답답함을 느끼게 됩니다.

 

"과연 보험사의 말을 그대로 따르는 것이 답일까요?"

 

표재성방광암은 현재 한국표준질병사인분류상 제자리암에 해당하며 질병분류코드는 D09.0이 맞습니다.


주치의가 진단코드를 C코드로 발급하였다고 하더라도 

 

보험사에서는 약관을 기준으로 보험금 지급을 결정하기 때문에 면책 통보를 받게 되는 것입니다.

 

그런데 위에 언급했듯 과거에는 표재성방광암 역시 암에 해당하는 것으로 인정되었습니다.
 

다시 말해 암으로 인정받던 시기에 보험을 가입한 피보험자라면 

 

일반암 진단비 지급 가능성이 존재할 수 있다는 말이기도 합니다.


 

하지만 보험사에서는 과거의 약관을 토대로 보험금을 지급하려 할 것이고 

 

이러한 보험사와의 분쟁을 피하기는 어렵습니다. 

 

최근 법원 판결에서도 방광암 진단비 지급 분쟁을 두고 서로 다른 판결이 나오고 있어 

 

소비자 입장에서는 더욱 혼란스럽고 헷갈리는 상황으로 이어지게 됩니다.

 

사실 이러한 보험금 분쟁은 얼마의 보험금을 지급받는가도 중요하지만 

 

환자의 건강과도 직결된 문제입니다.
 

의학적으로 볼 때 방광암은 악성세포가 근육층까지 침범하지 않았다고 하더라도 

 

생존률이 100%가 아니며 재발 가능성 및 침윤성으로 발전할 가능성이 높습니다.

?

그럼에도 불구하고 보험사에서는 단순히 약관의 기준에 따라 보험금 지급을 거절하고 있으며
 

질병코드도 D09.0이기 때문에 암으로 인정할 수 없다는 입장을 쉽게 바꾸려 하지 않고 있습니다.
 

객관적으로 볼 때에는 이러한 심사 기준이 틀린 것은 아닐 수 있지만 

 

적어도 소비자가 직접 보험금 지급 가능성에 대해 다시 한번 확인해보는 것이 

 

필요하다는 것을 꼭 알아두시기 바랍니다.


 

표재성 방광암(D09.0)은 암보험금 전액을 지급받기 위해서는 홀로 보험사에 대응하기 보다는 

 

전문가의 도움을 받는 것이 현명한 방법이 될 수 있습니다. 

 

보험을 가입한 시기, 보험금 청구 여부, 자세한 진단 내용을 면밀히 살펴본 후 

 

정확한 가능성을 확인해볼 수 있는 전문가와 상담을 통해 해결방법을 찾아보신다면 

 

보다 수월하게 분쟁을 해결하실 수 있습니다.

 

더애플손해사정법인은 10년이상 보험사에서 근무하 직원들로 구성되어 있습니다. 

 

당연히 받아야 할 보험금을 받지 못하는 경우는 생각보다 많습니다. 

 

평소 보험에 대해 잘 모르는 소비자 입장에서는
 

보험사의 말을 그대로 믿고 따르는 것외는 별다른 방법이 없다고 느껴질 수 있지만 

 

그렇게 쉽게 포기할 일이 아닙니다.

 

더이상 망설이지 마시고 자세한 내용이 궁금하실 땐 언제든 무료상담을 통해 문의주시기 바랍니다.
 

소중한 보험금을 온전히 찾아가실 수 있도록 끝까지 곁에서 힘이 되어 드리겠습니다.

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대표전화 1544-4132


 

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