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만성골수증식질환 (D47.1) 일반암, 고액암 진단비 손해사정 사례

더애플손해사정 2019-03-25 12:23:41 조회수 2,911

 

보험을 가입할 때도 대부분 경험을 하셨겠지만 '암보험 하나 들어야지' 

 

하고 보험사에 인터넷이나 전화를 통해 간단히 신청만 하면 되는 것이 아닙니다. 

 

같은 암보험이라고 해도 상품에 따라, 가입시기에 따라, 또 개인에 따라 

 

그 안의 세부내용은 조금씩 차이가 나게 되는데 사실상 약관을 완벽하게 읽어본 후 

 

정확히 안 상태에서 가입을 하는 경우는 드물기 때문에 

 

막상 청구할 일이 생겨 보험금을 청구했을 때 보험사에서 여러가지 이유를 들며 보험금 지급을 거절하면
 

어떻게 해야 할지 몰라 당황하게 되는 경우가 많습니다.
 

암보험도 한가지 종류만 있는 것이 아닙니다. 

 

암을 보장하는 특약은 크게 세종류가 있으며 어떤 암인지에 따라 보상의 범위가 다릅니다. 

 

어떤 암은 한기 특약에 대해서만 보상을 받으실 수 있고 

 

또 어떤 암은 두 가지 특약에서 보상이 가능하기도 합니다.


 

만성골수증식질환(D47.1)은 1. 일반암진단비, 2. CI보험 중대한 암, 3. 고액암 진단비 

 

세 가지 모두 보상 가능성이 있습니다.
 

하지만 가능성이 있다고 하여 보험사에서 알아서 쉽게 보험금을 지급하는 것은 아닙니다. 

 

실제로 CI보험이나 고액암 진단비는 커녕 일반암 진단비도 제대로 받지 못하는 사례도 

 

비일비재하게 발생하고 있습니다. 

 

이 질환은 환자별 다양한 증상 및 예후로 인해 암으로 분류할 것인지에 대한 견해가 

 

현재까지 엇갈리고 있는 상황입니다.
 

전문의마다 진단을 내리는 기준이나 소견에 차이가 있기 때문에 진단의 적정성 문제로 

 

암진단비 분쟁이 발생하는  경우도 많습니다.

 

CI보험 중대한 암보험은 약관 규정에 따라 "악성종양세포가 존재하고 

 

또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 

 

악성종양"에 해당한다는 것을 입증해야 하며 

 

고액암 진단비는 보장하는 혈액암의 범위를 질병분류번호 D47.1로 

 

제한하고 있기 때문에 만약 D47.3, D47.4, D47.5 질병코드를 발급받으셨다면 

 

보험사에서는 고액암에 해당하는 질병코드가 아니라며 보험금 지급을 거절합니다.

 

예를 들어 설명하자면 골수섬유증 D47.4 라는 진단 자체는 

 

보험사에서 규정하는 악성신생물 분류표에 해당하여 일반암 진단비를 받을 수는 있지만 

 

고액암 분류표에는 D47.4 코드가 들어가 있지 않으며 

 

D47.1 만성골수증식질환만 고액암에 포함이 되어 있습니다. 


 

본태성(출혈성) 혈소판 증가증(D47.3), 골수섬유증(D47.4), 만성 호산구성 백혈병(D47.5) 

 

각각의 질환은 모두 다른 진단명과 코드로 규정되어 있고 실제로 조금은 다른 질환들로 볼 수 있지만 중요한 것은 

 

만성골수증식질환(D47.1) 중 골수섬유증도 포함되어 있는 것으로 

 

일종의 상위개념(만성골수증식질환)과 하위개념(진성적혈구증가증, 본태성혈소판증가증 등)으로 

 

각종 혈액질환이 속해있는 것으로 볼 수 있다는 점입니다.

 

그런데 또 "D47.1코드를 받으면 일반암이고 고액암이고 다 보상받을 수 있는지"를 묻는다면 

 

물론 가능성은 충분히 있지만 보험사에서 각각의 진단명 자체를 인정하는 기준이 까다롭고 모호한 면이 있다보니 

 

진단의 적정성 자체를 문제삼으로 의료심사를 진행하여 일반암 진단비는 지급할 수 있지만

 

(혹은 일반암 진단비도 지급할 수 없다고 하는 경우도 있습니다)
 

고액암 진단비는 지급할 수 없다는 답변을 하는 경우가 많다고 말씀드릴 수 있습니다.


 

만성골수증식질환은 분명 고액암 분류표에 포함 되어 있기는 하지만 아직까지 명확한 규정이나 기준이 없기 때문에

 
혼동을 불러일으키기 쉬운 질환입니다. 

 

문제는 보험약관이나 의학적인 전문지식이 부족한 일반 환자분들이 의학적 세부내용을 따져가며 

 

보험사의 주장에 논리적으로 반박하는 것이 현실적으로 쉽지 않다는 것입니다. 

 

사실 이러한 암진단비 분쟁은 단순히 지식만 갖추고 있다고 하여 쉽게 보상을 받을 수 있는 것도 아닙니다. 

 

실제 사례를 접하며 관련 노하우를 갖추고 있어야 성공가능성이 높아질 수 있습니다.

 

더애플손해사정법인은 10년이상 보험사 보상과에서 근무해온 

 

정직원 출신 손해사정사들이 일하고 있는 회사입니다.
 

부딪히지 않으면 얻을 수 있는 기회도 놓칠 수 밖에 없습니다. 

 

쉽지 않더라도 절대 그냥 포기하지 마시고 답답하실 땐
 

언제든 무료상담을 통해 정확한 답변을 받아가시기 바랍니다.

 

 

대표전화 1544-4132

 

전문상담 010-8649-1469




 

 

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