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악성신생물이란 보험약관에서 암을 의미하는 용어로 암보험을 가입한 후 진단을 확정 받으면
진단비, 수술비 등을 지급받으실 수 있습니다.
그런데 종종 직장의 악성신생물 진단을 받고 보험금을 청구했지만
보험사에서는 암으로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절하거나
경계성종양 혹은 상피내암 등의 소액암으로 구분해 암보험금 일부만을 지급하는 경우가 있습니다.
진단을 받고 당연히 받을 수 있을 것으로 여겼던 환자의 입장에서는
참 황당하고 답답한 상황이 아닐 수 없을텐데요.
직장의 악성신생물은 직장암과 같은 말입니다.
말 그대로 직장 부위에서 종양이 발견되었고
수술로 제거한 후 조직검사를 한 결과 악성종양으로 확인되면 직장암 진단을 내리게 됩니다.
그런데 보험사에서는 종양의 크기 혹은 침윤 정도 등을 내세워 암으로 볼 수 없다고 이야기하거나
악성 신생물로 볼 수 없는 종양으로 C코드가 아닌 D코드로 판정하는 것이 맞다고 주장하면서
분쟁이 발생되고 있는 것입니다.
사실 직장유암종에 대해선 현재까지도 암으로 볼 수 없다, 암으로 보아야 한다.
이 두가자 견해가 엇갈리고 있는 상황이기 때문에
어느 한쪽의 의견을 일방적으로 맞다, 틀리다고 단정지을 수 없습니다.
다시 말해 보험사의 주장도 무조건 틀린 말은 아닌 것입니다.
하지만 직장의 악성신생물로 C코드 진단을 받았음에도
보험금을 제대로 지급받지 못하는 경우는 물론 D코드를 받았다고 하여도
환자의 상태나 치료방법, 예후에 따라 암으로 인정받을 수 있는 사례가 존재합니다.
위 사례는 D37.5 진단을 받고 저희에게 의뢰를 주신 고객분의 진단서입니다.
피보험자분은 2015년경 직장유암종 진단을 받고 보험금을 청구하여
암보험금 전액이 아닌 일부만을 받으셨지만 당시에는 보험사의 말이 당연히 맞는줄로만 알고
넘어가셨다가 그로부터 2년뒤 유암종도 암으로 볼 수 있는 여지가 있는 종양이란 사실을 알게 되셨습니다.
혹시나 하는 마음에 타손해사정회사에 의뢰하여 도움을 받았지만
결국 진단서상 경계성종양이라는 이유와 전이나 침윤이 진행되지 않았다는 이유로
추가적인 보상을 받지 못한채 포기를 하셨었다고 합니다.
그로부터 1년 후 저희 회사와 인연이 닿아 마지막으로 다시한번 시도해보자는 심정으로
맡겨주셨고 결론적으로 암진단비 전액 3,600만원을 제대로 지급받으실 수 있게 되었습니다.
보험금 전액을 받으신 것만으로도 너무나 만족스러운 결과였지만
암진단시점 이후에 납입하셨던 보험료도 모두 돌려받으시게 되셨고
추후 보험료 납입면제 처리까지 받으셨기 때문에 저희 역시 진심으로
업무에 대한 보람을 느낄 수 있었던 사례였습니다.
사실 직장유암종과 같은 암에 해당하는 질병분류코드를 받지 못한 경우라 해도
직장의 악성신생물로 볼 수 있는 근거가 존재하는 사례들은 생각보다 많이 존재하며
이로 인해 분쟁이 발생이 발생하는 것은 당연할 수 있습니다.
그런데 위 사례에서도 볼 수 있 듯 아무리 보상가능성이 존재하는 사례라고 하여도
어떻게 해석하고 접근하여 보험사에 입증하는가에 따라 결과는 상당히 크게 차이가 날 수 있습니다.
동일한 진단을 가지고도 누군가는 암보험금 전액에 추가적인 보험혜택도 받아가는 반면
또 다른 누군가는 보험금 일부 지급이나 심한 경우 아예 보험금을 지급받지 못하는 경우도
생길 수 있는 만큼 조금 번거롭게 느껴지더라도 꼼꼼히 알아보고 상담을 받아보는 것이 필요합니다.
경계성종양이나 상피내암 진단에 대해 세부검토를 통해 일반암으로 인정을 받은 과정은
전문적인 영역으로 일반 개인이 해결하기는 쉽지 않은 것이 사실입니다.
전문적인 지식도 중요하지만 얼마나 많은 보상사례를 가지고 있는지
역시 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 매우 중요합니다.
더애플손해사정법인은 전직원이 보험회사 출신으로
오랜시간 보상업무를 맡아 진행했기 때문에 차별성 있는
노하우와 실력을 보유하고 있습니다.
늘 소비자분들의 어렵고 힘든 상황을 공감하며
공정하고 합리적인 보험금을 온전히 찾아가실 수 있도록 끝까지 최선을 다하겠습니다.
궁금한 점은 언제든 무료로 상담을 받아보실 수 있습니다.
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