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더애플손해사정 2017-05-12 12:53:00 조회수 3,396

방광암(C67.9) 암진단비 지급받기 어렵지 않아요

더애플 손해사정법인입니다.
오늘은 말도 많고 탈도 많은 방광암(C67.9)에 대하여 이야기 드릴까 합니다.

최근에 저희 회사로 방광암 진단 후 보험회사에서 암진단비가 아닌 상피내암으로 보험금을
지급하겠다는 통보를 받으신 후 손해사정 의뢰를 통해 꼭 보험금을 받게 해달라는 의뢰인 분이 있으셨습니다.

의뢰인분의 사정을 정확히 알아야 하기에 해당보험사, 청구여부, 진단내용, 검사결과 등에 대해
유선을 통해 확인해 드렸습니다.

요약하자면 혈뇨 증세로 대학병원에서 검사를 해보니 방광암으로 확인되셔서 수술을 받으셨다는
내용이셨습니다.

물론 의뢰인분은 대학병원 주치의사 선생님께 방광암(C67.9)으로 진단을 받으셨구요.

가입하신 보험회사에 진단서를 제출하였고 그때까지 당연히 암진단금이 지급되실거라고
생각하셨지만 보험회사의 심사 후 결과는 전혀 예상치 못한 내용이었습니다.

보험회사는 진단서상의 방광암(C67.9) 진단 코드는 무시하고 조직검사 내용이 비침윤성 방광암이라서
상피내암(소액암)으로 보험금을 지급하겠다는 통보를 받으셨다고 합니다.

보험회사에는 왜 주치의사의 진단을 무시하고 보험회사 기준에 따라 암인지 상피내암 인지여부를
결정할까요?

의뢰인분은 보험회사의 이런 주장을 납득하실 수 없으셨고 금융감독원에 민원을 신청하여
보험회사의 부당한 보상처리에 대해 이의를 제기 하셨지만 결과는 보험회사의 주장이
타당하다는 결과였습니다.

과연 이러한 결과가 타당한 것일까요?
의뢰인분의 보험가입시기, 진단내용, 조직결과결과를 면밀히 분석해야할 사안이었습니다.

방광암은 보험회사 자체 자문의사에게 자문을 받으면 T1 단계에서부터 침윤암으로
인정할 수 있고 그 이전 단계는 악성종양으로 인정되지 않습니다.

병리학적으로 틀린 이야기가 아니기에 이부분은 보험회사나 금감원의 판단이 틀렸다고 할 수
없습니다.

통계청의 한국표준질병 사인분류(KCD)상 비침윤성 방광암은 M8130/2에 해당되며 행동양식은
상피내암으로 구분이 되구요.

이미 방광암의 악성, 상피내암에 대한 분류 여부의 분쟁은 오래전부터 있어왔던 부분이고
법원판결 등을 통해 어느정도 정리가 된 부분이 사실입니다.

방광암(C67.9)은 그럼 보험회사의 주장대로 악성종양이 아닌 상피내암으로 보험금을 받는것이
당연한 걸까요?

결론적으로 말씀드리면 모두 그렇지는 않습니다.

방광암(C67.9)은 일반 가입자분들이 아시지 못하는 다른 쟁점이 또 있습니다.

상기 의뢰인분은 결국 두달여에 걸친 보험회사와의 줄다리기 끝에 상피내암이 아닌 악성암으로
보험금을 모두 받으셨습니다.

암으로 진단 받으신 환자분들의 심적, 육체적 크시겠지만 보험금 청구과정은 또다른 고통이
되실 수 있습니다.

보험회사와 지루한 다툼이 생기는 진단입니다.
합리적인 근거를 제시하지 못한다면 결국 원하시는 결과를 받으실 수 없으시구요.

암분쟁 전문 손해사정회사에 상담을 받으시고
해결 방법을 찾으시는 것이 현명하신 방법이실 수 있습니다.

상담이 필요하시면 언제든 연락주십시요.

도움을 드릴 수 있다면 정직한 손해사정 업무처리가
될 수 있도록 최선을 다해 노력하겠습니다.

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